No se sabe si la tasa de supervivencia en el hospital después de resucitación cardiopulmonar (RCP) ha mejorado. En este estudio epidemiológico de usuarios de Medicare, se revisan datos desde el año 1992 hasta el 2005, identificándose los beneficiarios mayores de 65 años que se sometieron a RCP en hospitales de USA. Se identificaron 433.985 pacientes que se sometieron a RCP en el hospital, el 18,3% de estos pacientes (IC 95% 18,2 a 18,5) sobrevivieron. La tasa de supervivencia no cambia sustancialmente durante el período comprendido entre 1992 y 2005. La incidencia global de la RCP fue 2,73 acontecimientos por cada 1000 ingresos. La tasa de supervivencia fue menor entre los pacientes que eran hombres, eran mayores, tenían más enfermedades coexistentes, o fueron admitidos desde un centro de cuidados de enfermería. Entre los pacientes que sobreviven a RCP en el hospital, la proporción de pacientes de alta al hogar disminuyó con el tiempo. Se concluye que la supervivencia después de RCP en el hospital no mejoró entre 1992 y 2005. La proporción de muertes en el hospital precedida por RCP aumentó, mientras que la proporción de supervivientes de alta a casa tras haber sido sometidos a RCP disminuyó. Raza negra se asoció con tasas más altas de RCP, pero menores tasas de supervivencia después de la RCP.
Resucitación cardiopulmonar en el adulto mayor hospitalizado.
Julio 1st, 2009Efecto de control intensivo de glucosa en eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con diabetes mellitus:metaanálisis.
Junio 27th, 2009Aún existe controversia respecto a si el control intensivo de glucosa reduce eventos macrovasculares y mortalidad por todas las causas en personas con diabetes mellitus tipo 2. Esta revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados pretende dilucidar el tema. Se seleccionaron 5 ECA con 33.040 participantes para evaluar el efecto de control intensivo de la glucosa en muerte y desenlaces cardiovasculares en comparación con un régimen estándar. El control glicémico intensivo resultó en una reducción de 17% en los eventos de infarto de miocardio no fatal (OR 0,83, IC 95%: 0,75 -0 93), reducción del 15% en los eventos de enfermedad coronaria (0,85, 0,77 -0 93). El control glicémico intensivo no tuvo efecto significativo en los accidentes cerebrovasculares (0,93, 0,81 -1 06) o mortalidad por todas las causas (1,02, 0,87 -1 19). Se concluye que el control intensivo de glicemia, en comparación con tratamiento de control estandard, reduce significativamente los eventos coronarios sin un mayor riesgo de muerte.
Test de screening cognitivo autoadministrado (TYM) para detección de enfermedad de Alzheimer.
Junio 21st, 2009Estudio transversal para evaluar una prueba cognitiva denominada TYM ( “prueba de memoria”), en la detección de enfermedad de Alzheimer. 540 participantes de grupo control, edad 18-95 y 139 pacientes que asisten a una clínica de memoria con demencia/deterioro cognitivo leve amnésico. El test se valida con dos pruebas, MMSE y cognitive examination-revised (ACE-R). Los participantes del grupo control completaron el TYM con una puntuación media de 47/50. Pacientes con enfermedad de Alzheimer anotaron un promedio de 33/50. TYM muestra correlación con las dos pruebas. Una puntuación de 42/50 tuvo una sensibilidad de 93% y una especificidad del 86% en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. TYM fue más sensible en la detección de la enfermedad de Alzheimer que el MMSE, detección de 93% de pacientes en comparación con el 52% para el MMSE. El valor predictivo negativo y positivo de TYM en el corte de <42 fueron del 99% y 42%, con una prevalencia de enfermedad de Alzheimer de 10%. 31 pacientes sin demencia Alzheimer anotó un promedio de 39/50. Se concluye que TYM se puede completar con rapidez y precisión en los controles normales. Se trata de una potente y válida prueba de cribado para la detección de la enfermedad de Alzheimer.
Uso de medicamentos supresores de ácido y el riesgo de neumonía adquirida en el hospital.
Junio 14th, 2009El uso de medicamentos supresores de ácido ha aumentado en establecimientos de hospitalización, a pesar de la falta de una indicación aceptada en la mayoría de estos pacientes. En este estudio de cohorte se examina la asociación entre medicamentos supresores de ácido y neumonía adquirida en el hospital. Se realiza en pacientes que fueron admitidos en un gran hospital de Boston, Massachussets, entre enero de 2004 hasta diciembre de 2007. Pacientes de por lo menos 18 años de edad y hospitalizados durante 3 o más días fueron elegidos para su inclusión y fueron excluidos quienes se habían hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. Los supresores de ácido se definen como cualquier medicamento inhibidor de la bomba de protones o antagonista de los receptores de histamina 2. La principal medida de resultado fue incidencia de neumonía adquirida en el hospital. La cohorte final comprende 63.878 pacientes. Supresores de ácido se indicó en el 52% de las admisiones y la neumonía adquirida en el hospital se produjo en 2.219 (3,5%) pacientes. La incidencia no ajustada de neumonía adquirida en el hospital fue mayor en el grupo expuesto a medicamentos supresores de ácido que en el grupo no expuesto (4,9% vs 2,0%; OR 2.6; IC 95% 2.3-2.8 ). OR ajustada de neumonía adquirida en el hospital en el grupo expuesto a medicamentos supresores de ácido fue de 1,3 (IC 95% 1,1-1,4). La asociación fue significativa para los inhibidores de la bomba de protones (OR: 1,3; IC 95% 1,1-1,4), pero no para los antagonistas de los receptores histamina 2 (OR: 1,2 IC 95% 0.98-1.4). Se concluye que el uso de supresores de ácido se asoció con un 30% más de probabilidades de neumonía adquirida en el hospital. En el subgrupo de análisis, riesgo estadisticamente significativo se ha demostrado sólo para inhibidor de la bomba de protones.
Supresión androgénica en cáncer de Prostata.
Junio 14th, 2009La combinación de radioterapia más la supresión de andrógenos (2 años) a largo plazo mejora la supervivencia global en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. En este ensayo clínico se comparó el uso de radioterapia con supresión androgénica a corto y largo largo plazo (agonista liberador de hormona luteinizante) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Un total de 1.113 hombres se registraron, de los cuales 970 fueron asignados aleatoriamente, 483 a supresión de corto plazo y 487 a supresión de largo plazo. Después de una mediana de seguimiento de 6,4 años, 132 pacientes en el grupo a corto plazo y 98 del grupo de largo plazo habían muerto, el número de muertes por cáncer de próstata fue de 47 en el grupo a corto plazo y 29 en el grupo de largo plazo. La mortalidad general a 5 años fue 19,0% y 15,2%, respectivamente, HR 1,42 (límite de confianza alto de 95,71%, 1,79, P = 0,65 para no inferioridad). Los eventos adversos en ambos grupos incluyen fatiga, disminución de la función sexual y sofocos. Se concluye que la combinación de radioterapia más supresión androgénica inferior a 6 meses genera menor supervivencia en comparación con la radioterapia más 3 años de supresión androgénica en el tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado.
Medidas de importancia clínica utilizados en Ensayos clínicos de eficacia de fármacos para Demencia. Revisión sistemática.
Junio 11th, 2009La capacidad de definir los outcomes clinicamente relevantes de ECAs sobre eficacia de fármacos de uso en demencias, es fundamental para determinar los cambios en outcomes que pacientes y familias consideran que vale la pena para utilizar. Para comprender mejor tipo de medidas de significación clínica que se han empleado en investigaciones de fármacos en demencia, esta revisión sistemática se realizó a ensayos controlados aleatorios (ECA) de inhibidores de colinesterasa y memantina en pacientes con la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia mixta y deterioro cognitivo leve. De 57 ECAs sólo el 46% discutió la importancia clínica de sus resultados. Lo más comúnmente citado como medida de importancia clínica es un cambio de 4 puntos en ADAS-Cog y escalas de cambio global. La mayoría de las medidas de significación clínica se basan en opiniones. Sólo un estudio empírico mide perspectivas del paciente en relación con los umbrales de significación clínica. A pesar de ser fundamental para la interpretación de los resultados de los ensayos y las decisiones de empleo en la práctica clínica, las medidas centradas en significación clínica, no han sido adecuadamente estudiadas e integradas en los ECAs de fármacos para demencia. A fin de promover buenos estudios, los organismos de financiación deberían considerar la posibilidad de apoyar estudios que incorporen medidas de resultado de diferencia mínima clínicamente importante (MCID).
Demencia, neuropatologia y edad.
Junio 3rd, 2009La investigación en la enfermedad de Alzheimer se centra principalmente en personas adultos mayores más jóvenes, se sabe de estudios en personas muy envejecidas, que la relacion entre las características patológicas de la enfermedad de Alzheimer y demencia es tenue. En este estudio (Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study) se evaluaron 456 cerebros en personas 69 a 103 años de edad. Se utilizó un protocolo estándar para comparar características patológicas de la enfermedad de Alzheimer, atrofia cerebral y enfermedad cerebrovascular. La prevalencia en casos moderados y graves, de alteraciones patológicas de demencia Alzheimer, disminuyó con el aumento de la edad. La asociación entre placas neuriticas y demencia es fuerte a los 75 años de edad (OR 8,63; IC 95% 3,81 a 19,60) y se reduce a los 95 años de edad (OR 2,48; IC 95% 0,92 a 4,14). Similar atenuacion se observó en edad avanzada y en la asociación entre otros cambios patológicos relacionados con la enfermedad de Alzheimer en todas las áreas del cerebro. En contraste, la atrofia cerebral neocortical, mantiene una relación con la edad en personas con demencia, tanto a los 75 años de edad (OR 5,11; IC 95%: 1,94 a 13,46) y 95 años de edad (OR 6,10; IC 95% 2,80 a 13,28) y por tanto no distingue la cohorte con demencia de la cohorte sin demencia. Se concluye que la asociación entre las características patológicas de la enfermedad de Alzheimer y la demencia es más fuerte en las personas menores de edad que en personas mayores de edad. La edad debe tenerse en cuenta al evaluar el probable efecto de las intervenciones contra la demencia en la población.
Niveles asistenciales y valoración en geriatría. Actualización.
Mayo 22nd, 2009Excelente revisión del Dr.José Augusto García Navarro (Hospital Universitario de Sant Joan de Reus, Tarragona, España), uno de los expertos españoles en esta área. Se presentan comentarios de las últimas publicaciones importantes del tema de valoración geriátrica y efectividad de diferentes niveles en geriatría. En términos generales se plantea lo siguiente:
Visitas en domicilio: programas de visitas preventivas en el domicilio disminuyen la mortalidad de ancianos más jóvenes y la situación funcional cuando se realiza una valoración multidimensional con valoración clínica. No hay diferencias en función del número de visitas realizadas. Los programas no tienen impacto en el ingreso en residencia de ancianos. Algunos estudios incrementan el uso de residencias de ancianos tras la intervención.
Una revisión sistemática y metaanálisis de casos-controles con intervención en pacientes ancianos complejos en domicilio, establece reducción de mortalidad, menor riesgo de ingreso en residencias y hospitales. Las intervenciones con mayor beneficio son en ancianos frágiles y pacientes dados de alta recientemente.En función física se observa una mejoría global. No existe evidencia de que intervenciones más intensas generen beneficios.
Valoración en servicios de urgencia: revisión sistemática sobre el impacto de los diferentes programas de valoración geriátrica en el uso de servicios de urgencias. Resultados dependen del tipo de intervención y el lugar de realización del estudio. Los estudios realizados en servicios de urgencias o en el hospital tienen menos efecto en la reducción de visitas a urgencias que las intervenciones realizadas en dispositivos ambulatorios o en domicilio. Las intervenciones realizadas durante más tiempo tienen mayor impacto en la reducción de visitas a urgencias.
Unidades de geriatría de agudos: revisión sistemática sobre resultados asistenciales de las unidades de agudos de geriatría. Incluyen estudios estudios controlados y aleatorizados. En estancia media sin resultados concluyentes. Los costes hospitalarios menores en las UGA, pero sin significación estadística. En institucionalización al alta hay reducción significativa. Sólo un estudio muestra mejoría funcional significativa al alta.
Equipos interconsultores: los equipos de interconsultas geriátricos tienen muy poca eficacia porque las recomendaciones con mayor trascendencia clínica no pueden implementarse por ellos mismos y dependen de otros servicios.
Unidades de recuperación funcional: Se demuestra reducción significativa del declive funcional durante el ingreso en los pacientes tratados en las unidades geriátricas de recuperación funcional. También mejoraban el dolor, la sensación subjetiva de energía, funcionamiento mental al año en los pacientes en seguimiento en consultas externas de geriatría. Los costes no son superiores en la intervención geriátrica respecto al grupo con tratamiento habitual. Después del tratamiento en la unidad de recuperación funcional geriátrica, los pacientes tienen menor probabilidad de ingreso en una residencia de ancianos (OR=0,65; p=0,001).
Otro estudio analiza el balance costo-eficacia entre realizar la convalecencia de pacientes ancianos, tras una hospitalización de agudos en el servicio de geriatría de un hospital general de referencia, en el hospital de referencia o en el hospital comunitario. Los resultados obtenidos demuestran que la media de puntuación de a los 6 meses es discretamente mayor, pero no de manera estadísticamente significativa, en los pacientes tratados en el hospital comunitario, lo que parece estar en relación con una mayor ganancia funcional en estos pacientes. El análisis de costes refleja que éstos son similares en ambos grupos.
Gestión de casos: en las áreas con gestión de casos basado en enfermeras comunitarias no hay reducción del número de ingresos en urgencias, del número de ingresos hospitalarios ni del número de estancias hospitalarias.
Otro estudio en que se cumplen los dos requisitos básicos de cualquier programa de gestión de casos exitoso: selección de los pacientes de forma adecuada e intervención geriátrica intensa. Es el primer estudio aleatorio de casos-controles que analiza el efecto de un programa de gestión de casos con intervención en el domicilio del paciente y que integra los servicios de atención primaria y de geriatría hospitalaria. En pacientes seleccionados con renta baja. Los resultados del estudio son muy buenos en calidad de la atención médica recibida (continuidad de cuidados, uso adecuado de fármacos y cuidados paliativos), salud general, vitalidad, funcionamiento social y salud mental. No hay diferencias en las escalas de AVD. La mortalidad al final del estudio es similar entre los grupos intervención y control. En relación a utilización de servicios hospitalarios, el número de ingresos en urgencias sin hospitalización posterior fue superior en el grupo control que en el grupo intervención. El número de hospitalizaciones y de estancias hospitalarias no fue diferente entre los dos grupos, ni de forma global ni en el primer o segundo año.
Tamsulosina y acontecimientos adversos graves en hombres después de cirugía de catarata.
Mayo 19th, 2009Hiperplasia benigna de próstata (HBP) y catarata oftálmica son comunes en los adultos mayores. Tamsulosina es frecuentemente prescrito para el tratamiento de la HBP. Investigaciones sugieren que este fármaco puede aumentar la dificultad intraoperatoria de la cirugía de catarata. Este es un estudio de cohortes retrospectivo utilizando bases de datos de atención de salud de Ontario, Canadá. Se incluyeron todos los varones de 66 años de edad o más con cirugía de catarata entre 2002 y 2007 (N = 96.128). Se midió un conjunto de procedimientos como desprendimiento de retina, pérdida de lentes o fragmento de lentes o endoftalmitis que se produzcan dentro de 14 días después de la cirugía de catarata. El riesgo de estos efectos adversos se comparó entre los hombres tratados con tamsulosina u otros bloqueadores α y los hombres sin exposición a estos medicamentos en el año anterior a la cirugía de catarata. En total, 3.550 pacientes (3,7%) de la cohorte tenían exposición reciente a tamsulosina y 7.426 pacientes (7,7%) tuvieron exposición reciente a otros- α bloqueantes. 284 (0,3%) tuvieron un evento adverso. Se realizó comparación al azar de 280 casos con 1.102 los controles de acuerdo a su edad, cirujano y el año de la cirugía. Los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes con exposición reciente a tamsulosina (7,5% vs 2,7%; OR 2.33; IC 95% 1,22-4,43), pero no se asociaron con la exposición reciente a otros α- bloqueantes (7,5% vs 8,0%; OR 0,91; IC 95% 0.54-1.54). Esto corresponde a una estimación de número necesario para dañar (NNH) de 255 (IC 95% 99-1.666). Se concluye que la exposición a la tamsulosina en los 14 días a la cirugía de cataratas se asoció significativamente, con graves reacciones adversas oftálmicas en el postoperatorio. No se observaron asociaciones con la exposición a otros α- bloqueador utilizado para tratar la HBP.
Delirium acelera el deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer.
Mayo 16th, 2009Estudio de cohortes para examinar los efectos del delirium en la trayectoria de la función cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA). Se trata de una gran cohorte de Massachusetts, en que se examinó el rendimiento cognitivo de pacientes que desarrollaron (n = 72) o no desarrollaron (n = 336) delirium en el curso de una enfermedad. Se observa una importante aceleración en la curva de deterioro cognitivo a raíz de un episodio de delirium. Se concluye que delirium puede acelerar la trayectoria de deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA). La información de este estudio proporciona la base para futuros estudios de intervención aleatorizado para determinar si la prevención del delirium puede mejorar o retrasar el deterioro cognitivo en pacientes con EA.
