Geriatría Clínica actualizada

Los ensayos que comparan la eficacia y la seguridad de bajar de peso con dietas son con frecuencia limitados por seguimiento cortos y altas tasas de deserción. En este ensayo clínico de 2 años de duración se asignó aleatoriamente a 322 sujetos moderadamente obesos (edad media 52 años, IMC medio 31; sexo masculino 86% ) a una de tres dietas: con bajo contenido de grasa, restringida en calorías; mediterránea, restringida en calorías; o baja en carbohidratos, no restringida en calorías. La tasa de adherencia a la dieta fue 95,4% a 1 año y 84,6% a los 2 años. El grupo de dieta mediterránea consume las mayores cantidades de fibra dietética y tiene la mayor proporción de grasas monoinsaturadas/grasas saturadas (P <0,05 para todas las comparaciones entre los grupos de tratamiento). El grupo de bajo contenido de carbohidratos consume la menor cantidad de hidratos de carbono y las mayores cantidades de grasa, proteína, colesterol y tuvo el mayor porcentaje de participantes con cetonas urinarias detectables (P <0,05 para todas las comparaciones entre los grupos de tratamiento). La media de pérdida de peso fue de 2,9 kg para el grupo de bajo contenido de materias grasas, 4,4 kg para el grupo de dieta mediterránea y 4,7 kg para el grupo de bajo contenido de carbohidratos (p < 0,001 para interacción entre dieta y tiempo). Entre los 272 participantes que terminaron la intervención, el promedio de pérdidas de peso fueron 3,3 kg, 4,6 kg y 5,5 kg, respectivamente.Los efectos más favorables sobre los lípidos fueron con la dieta baja en carbohidratos y en el control de la glucemia con la dieta mediterránea. Se concluye que la dieta mediterránea y la dieta baja en carbohidratos pueden ser alternativas más eficaces que las dietas bajas en grasa. 

Estudio transversal de cuatro muestras representativas de la población en general en Gotemburgo, Suecia. 1506 participantes adultos (946 mujeres, 560 hombres) se examinaron los años 1971-2, 1976-7, 1992-3 y 2000-1. Se miden actividad sexual, las actitudes hacia la sexualidad en etapas posteriores de la vida, disfunciones sexuales y la satisfacción marital. Resultados: entre los años 1971 al 2000 se informa el aumento de relaciones sexuales entre todos los grupos: los hombres casados de 52% a 68% (P = 0,002), las mujeres casadas de 38% a 56% (P = 0,001), hombres solteros de 30% a 54% (P = 0,016) y las mujeres solteras de 0,8% a 12% (P <0,001). Los hombres y las mujeres de las cohortes de nacimiento más recientes informaron mayor satisfacción con la sexualidad, menos disfunciones sexuales y actitudes más positivas ante la sexualidad en etapas posteriores de la vida, que los de anteriores cohortes de nacimiento. Una mayor proporción de hombres (57% v 40%, P <0,001) y mujeres (52% v 35%, P <0,001) informó de relaciones muy felices en 2000-1 en comparación con los de 1971-2. Se concluye que la cantidad y calidad de experiencias sexuales entre suecos de 70 años de edad ha mejorado a lo largo de 30 años.

Metaanálisis de todos los programas no farmacológicos de apoyo a cuidadores y paciente con riesgo de institucionalización, o el tiempo a la institucionalización como medida de resultado. Trece programas de apoyo, con un total de 9043 pacientes fueron incluidos en el metaanálisis. La estimación de eficacia general sugiere que estos programas disminuyen significativamente las posibilidades de institucionalización (OR= 0,66 IC 95% 0.43-0.99, p =. 05) y aumentan de forma significativa el tiempo a la institucionalización (diferencia de medias = 1,44 IC 95% = 0.07-2.81, p =. 04). Un metaanálisis de los estudios de mejor calidad  mostró mantención del resultado positivo para disminuir las posibilidades de institucionalización (OR = 0,60 IC 95% = 0.43-0.85, p =. 004), aunque el tiempo a la institucionalización ya no era significativo ( diferencia de medias = 1,55 IC 95% =- 0,35-3,45, P =. 11). El análisis de las características de intervención puso de manifiesto que la participación activa de los cuidadores en la toma de decisiones distingue programas de apoyo eficaces sobre ineficaces . Más investigación debería dirigirse hacia el cálculo de la eficiencia potencial de estos programas de apoyo, en relación a beneficios netos o análisis de costo-eficacia.

Las caídas desde la cama representan alrededor de un 25% de las caídas en medio hospitalario. El papel de las barandas en la prevención de caídas es controvertida, incluso existe la idea de que son perjudiciales e ineficaces.  472 estudios fueron localizados, 24 cumplieron con los criterios. Tres de los estudios con reducción de barandas reportaron aumentos significativos en caídas o múltiples caídas.  Un estudio de casos y controles encontró que los pacientes que tenían sus barandas elevadas tenían menos probabilidades de caer. Un estudio retrospectivo identificó una menor tasa de lesiones y lesiones en la cabeza por caídas con barandas en posición alta. Doce estudios descriptivos establecen perjuicio directo por las barandas. Se concluye que es difícil realizar ensayos clínicos convencionales de una intervención ya incorporada en la práctica y que todos los estudios incluidos tenían limitaciones metodológicas. Sin embargo, esta revisión concluye que los perjuicio directos graves por las barandas se deben en general al uso de diseños anticuados y montaje incorrecto. Las barandas no parecen aumentar el riesgo de caídas o lesiones por caídas.

Metaanálisis de 45 ensayos aleatorios controlados  que agrupan 3970 participantes. Los estudios fueron de moderada a mala calidad, con tamaños de muestra pequeños. Ninguna de las tecnologías más recientes tuvo como resultado una significativa mayor mejoría en los síntomas que la resección transuretral a los 12 meses, a pesar de una tendencia que sugiere un mejor resultado con enucleación láser holmium  (diferencia de medias ponderada -0,82, IC 95% 1,76 a 0,12) y peores resultados para vaporización con láser (1,49, -0,40 a 3,39). Las tasas de transfusión de sangre fueron más altas para la RTU que para que los nuevos métodos (4,8% v 0,7%) y los hombres sometidos a vaporización con láser o  vaporización diatermia tenían más probabilidades de experimentar retención urinaria (6,7% v 2,3% y 3,6% v 1,1%). La estancia hospitalaria fue de hasta un día más corto para las nuevas tecnologías. Se concluye que, aunque los hombres sometidos a métodos más modernos de cirugía de hiperplasia benigna de próstata tienen resultados similares que con RTU, junto con un menor número de transfusión de sangre y de menor estancia hospitalaria, la calidad de la evidencia actual es deficiente. La falta de claridad respecto a procedimientos mas eficaces sugiere que la resección transuretral debe seguir siendo el enfoque estándar.

Antipsicóticos se utilizan ampliamente para tratar problemas de comportamiento en los adultos mayores con demencia. En este estudio de cohorte retrospectivo se comparó la tasa de desarrollo de cualquier evento grave como para dar lugar a ingreso a hospital o muerte dentro de 30 días de iniciada la terapia antipsicótica. 20682 adultos mayores con demencia que viven en la comunidad y 20559 personas que viven en residencias de ancianos fueron estudiados. Eventos graves durante los 30 días de seguimiento fueron 3,2 (IC 95% 2,77-3,68) veces más probables  en pacientes que recibieron antipsicóticos atípicos y 3,8 veces más (IC 95 % 3,31-4,39) en los que recibieron terapia convencional de antipsicóticos. El patrón de acontecimientos graves fue similar, aunque menos pronunciado entre adultos mayores que viven en una residencia de ancianos. Se concluye que eventos graves que condicionan ingreso hospitalario o muerte, son frecuentes a corto plazo por uso de fármacos antipsicóticos en personas mayores con demencia. Los fármacos antipsicóticos deben utilizarse con precaución, aun cuando la terapia esté prescrita a corto plazo.

La infección por el VIH es más frecuente en personas < de 45 años. Las guías recomiendan el screening de VIH en pacientes de 13 a 64 años. La relación costo-eficacia de las pruebas del VIH en pacientes de 55 a 75 años es incierta. El objetivo de este estudio es examinar los costos y beneficios de las pruebas del VIH en pacientes de edad 55 a 75 años. Se miden años de vida, calidad de vida ajustados en función de años (AVACs), los costos incrementales y costo-efectividad. Se concluye que las pruebas del VIH en personas de 55 años a 75 años tienen costo-efectividad razonables si la población tiene una prevalencia del VIH del 0,1% o más, existe implementación de consejería racional y si se seleccionan pacientes con una pareja en situación de riesgo.

Ensayo clínico doble ciego de fase 3 que compara eficacia y seguridad de rivaroxaban, un inhibidor oral directo del factor Xa, en prevenir trombosis en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. 4541 pacientes asignados a recibir ya sea 10 mg de rivaroxaban oral una vez al día, comenzando después de la cirugía, o 40 mg de enoxaparina subcutánea una vez al día, comenzando la noche antes de la cirugía, además de una tableta o inyección placebo. El resultado principal de eficacia fue un end point compuesto de  trombosis venosa profunda (ya sea sintomática o detectadas por venografía bilateral si el paciente estaba asintomático), embolismo pulmonar no mortal o muerte por cualquier causa en 36 días (rango 30 a 42). Los principales resultados de eficacia secundaria fueron  tromboembolismo venoso mayor (trombosis venosa proximal profunda, embolia pulmonar no mortal o muerte por tromboembolismo venoso). El principal resultado de seguridad fue hemorragia grave. 3153 pacientes fueron incluidos en el análisis (después de 1388 exclusiones) y 4433 se incluyeron en el análisis de seguridad (después de 108 exclusiones). El resultado principal de eficacia se produjo en 1595 de 18 pacientes (1,1%) en el grupo de rivaroxaban y de 58 en 1558 pacientes (3,7%) en el grupo enoxaparina (RRA 2,6%  IC 95% 1,5 a 3,7; P <0,001). Tromboembolismo venoso se produjo en 1686 de 4 pacientes (0,2%) en el grupo de rivaroxaban y en 33 en 1678 pacientes (2,0%) en el grupo enoxaparina (RRA 1,7%, IC 95% 1,0 a 2,5; P <0,001 ). La hemorragia mayor se produjo en 2209 de 6 pacientes (0,3%) en el grupo de rivaroxaban y en 2 de 2224 pacientes (0,1%) en el grupo enoxaparina (P = 0.18). Se concluye  que una dosis oral de rivaroxaban (10 mg una vez al día) fue significativamente más eficaz para prevenir trombosis que enoxaparina subcutánea (40 mg una vez al día), en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. Los dos fármacos tienen perfiles similares de seguridad.

Ensayo clínico para definir efectos en cognición, seguridad y tolerabilidad de oxibutinina de liberación prolongada en residentes con Incontinencia urinaria de esfuerzo. 50 mujeres de 65 años o más años con incontinencia de urgencia y deterioro cognitivo, se randomizaron a recibir oxibutinina 5 mg o placebo durante 4 semanas.  Se midieron delirium (CAM), Mini-Mental State Examination (MMSE) y Severiry Impairment Battery (SIB). Brief Agittion Rating Scale, eventos adversos, incidencia de caídas y cambios en actividad anticolinérgica en el suero también fueron evaluadas. Los participantes tenían una edad media  de 88,6 ± 6,2, MMSE de referencia fue 14,5 ± 4,3. 96% de los individuos que reciben oxibutinina (n = 26) y 92% que recibieron placebo (n = 24) completaron el tratamiento (P = 0,50). Las diferencias en cambio  en CAM eran equivalentes entre la oxibutinina y el grupo placebo. Delirium no ocurrió en ninguno de los dos grupos. Acontecimientos adversos se produjeron en el 38,5% de los participantes que recibieron la oxibutinina y en el 37,5% los que recibieron placebo (P = 0.94). Se concluye que el tratamiento a corto plazo con oxibutinina de liberación prolongada de 5 mg una vez al día fue segura y bien tolerada, en pacientes de una residencia de ancianos con demencia leve a severa.  Investigaciones futuras son necesarias para definir diferentes dosis y el tratamiento a largo plazo.

Estudio de cohortes que compara el efecto de diferentes tratamientos para la osteoporosis, ya que en general, disponemos de poca información. La comparación es entre diferentes fármacos sobre la prevención de fracturas no vertebrales.  43 135 usuarios de bifosfonatos orales, calcitonina nasal o raloxifeno que inician tratamiento entre el 2000 a 2005. La edad media fue 79 años (SD 6,9) y el 96% eran mujeres. El resultado primario fue fracturas no vertebrales (cadera, húmero, radio o cúbito) dentro de los 12 meses de inicio del tratamiento. Un total de 1051 fracturas no vertebrales se observó en un plazo de 12 meses (2,62 fracturas por cada 100 persona-años). No hay grandes diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato (HR 1,01 IC 95% 0,85 a 1,21), raloxifeno (HR 1,18 IC 0,96 a 1,46) y alendronato. Sin embargo, entre los que tienen historia de fractura, tratados con raloxifeno experimentan más fracturas dentro de los 12 meses (HR 1,78 IC 1,20 a 2,63) en comparación con alendronato. Los pacientes que recibieron calcitonina experimentaron más fracturas que aquellos que recibieron alendronato (HR 1,40 IC 1,20 a 1,63). Los resultados fueron similares en los análisis de sensibilidad que examinaron diferentes longitudes de seguimiento (6 meses y 24 meses) y se limitaban a la fractura de cadera como resultado. Se concluye que las diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato, alendronato y raloxifeno fueron pequeños. Usuarios de Calcitonina nasal pueden tener un mayor riesgo de fracturas en comparación con usuarios de alendronato.