Geriatría Clínica actualizada

No es novedad que nuestros pacientes con frecuencia son subtratados y mal-tratados. Este trabajo utiliza un instrumento de screening basado en evidencias, que permite identificar  pacientes a los cuales se les ha omitido alguna prescripción, en circunstancias que debían estar recibiendo un determinado fármaco (Ej. No anticoagular a un paciente con Fibrilación Auricular, que no tiene contraindicaciones para ello). Se trata de START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment). La aplicación de este instrumento en 600 pacientes hospitalizados por enfermedad aguda demuestra  omisiones en el 57,9% de los pacientes. En orden de prevalencia, la prescripción de las omisiones más comunes son: estatinas en enfermedad aterosclerótica (26%), warfarina en fibrilación auricular crónica (9,5%), terapia antiplaquetaria en enfermedad arterial (7,3%) y de calcio y vitamina D en osteoporosis sintomática (6%).

Age and Ageing 2007 36(6):632-638

Se ha sugerido que la dieta mediterránea parece desempeñar un papel beneficioso para la salud y longevidad. El National Institutes of Health (NIH)-AARP Diet and Health Study, incluyó 214.284 hombres y 166.012 mujeres con seguimiento de todas las causas de mortalidad (1995-2005). Se consideró como modelo de alimentación mediterránea un score de 9 puntos que evaluó consumo de verduras, legumbres, frutas, nueces, cereales integrales, pescado, proporción de grasa monoinsaturada - grasas saturadas, alcohol y carne. La dieta mediterránea se asoció con la reducción de mortalidad por todas las causas y por causas específicas. En los hombres, HRs para mortalidad por todas las causas, CVD, y cáncer fueron 0,79 (95% IC, 0,76-0,83), 0,78 (95% IC, 0,69-0,87) y 0,83 (95% IC: , 0.76-0.91), respectivamente. En las mujeres se observó también una asociación inversa con disminución de los riesgos que iban del 12% de la mortalidad por cáncer a 20% de mortalidad por todas las causas (P = .04 y P <.001, respectivamente) . Estos resultados proporcionan evidencia sólida acerca de un efecto beneficioso de la dieta mediterránea en el riesgo de muerte por todas las causas, incluidas las muertes por ECV y el cáncer, en una población de EE.UU.

Arch Intern Med. 2007;167(22):2461-2468.

Resultados del National Institutes of Health–American Association of Retired Persons (NIH-AARP) Diet and Health Study. En comparación con el ser inactivo, la actividad moderada (al menos 30 minutos casi todos los días de la semana) o ejercicio vigoroso (al menos 20 minutos 3 veces por semana) se asoció con un 27% (RR 0,73, IC 95% 0,68-0,78) y 32% (RR 0,68, IC 95%, 0.64-0.73) de disminución de riesgo de morir. Para cargas menores de ejercicios, se mantiene una tendencia a disminución de la mortalidad.

Arch Intern Med. 2007;167(22):2453-2460.

Los síntomas son un componente central del estado de salud; sin embargo, se conoce poco acerca de la gama completa y la trayectoria de los síntomas experimentados por las personas con enfermedades crónicas distintas del cáncer. En este estudio observacional, de 79 participantes con EPOC, 50% informaron de falta de aliento, malestar físico, fatiga y problemas con el apetito y la ansiedad. Entre 59 participantes con IC, por lo menos, 50% informaron de malestar físico, fatiga, problemas de apetito en sus entrevistas iniciales y finales. La prevalencia de los síntomas no difieren de acuerdo a si los participantes viven o mueren. Por lo tanto hay una elevada carga de síntomas potencialmente modificables para patologías altamente prevalentes en ancianos. 

Arch Intern Med. 2007;167(22):2503-2508.

Revisiones sistemáticas sugieren que la manera más eficaz de reducir el riesgo de caídas es vía evaluación multifactorial de factores de riesgo e intervenciones individualizadas de esos factores de riesgo. Este estudio, que aglutina 19 ensayos clínicos en 6397 pacientes, establece que la evidencia es limitada y puede ser más insuficiente de lo que pensamos. Las pruebas actuales no son concluyentes debido a las dificultades metodológicas y la falta de datos sobre resultados importantes como la tasa de caídas y lesiones.

BMJ 2007:394125252, doi:10.1136/bmj.39412.525243.BE

Aunque varios agentes están disponibles para el tratamiento de la osteoporosis, la eficacia relativa y la toxicidad de estos agentes cuando se utilizan para prevenir fracturas no han sido bien descritos. Esta revisión sistematica de 76 ensayos clínicos y 24 metaanálisis compara los beneficios en la reducción de fracturas y los eventos adversos de diversos tratamientos para osteoporosis. Los resultados sugieren buena evidencia para alendronato, etidronato, ibandronato, risedronato, ácido zoledrónico, estrógenos, hormona paratiroidea y raloxifeno en prevenir fracturas vertebrales más que el placebo. Buena evidencia sugiere que el alendronato, risedronato y estrógenos previenen fracturas de cadera más que placebo. Los efectos de la vitamina D varian en dosis, analógos y la población de estudio para las dos fracturas. El raloxifeno, estrógenos y los estrógenos-progestina aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. Etidronato incrementó el riesgo de ulceraciones esofágicas y perforaciones gastrointestinales, úlceras y sangrado. Como limitantes está el que pocas comparaciones directas se han llevado a cabo entre los diferentes agentes o clases de agentes utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Como conclusión se puede decir que hay buena evidencia de que muchos de los agentes son eficaces en la prevención de fracturas osteoporóticas y que no hay suficientes datos para determinar la eficacia relativa y la seguridad de estos agentes.

En pacientes con fractura de cuello de femur desplazada, 30-40% de los intervenidos con fijación interna necesita una reoperación. Los metanálisis no han logrado mostrar una diferencia en los resultados funcionales. Este ensayo clínico compara ambos tipos de operaciones, en 222 pacientes, 165 (74%) mujeres, edad media 83 años, con seguimiento a los 4, 12 y 24 meses. Los resultados medidos son función de la cadera, calidad de vida (Eq - 5d), actividades de la vida diaria (índice de Barthel). Las puntuaciones altas indican una mejor función. Resultados: puntuación de cadera de Harris (función de cadera) en grupo de hemiartroplastia fue 8,2 puntos más alta (IC 95% 2,8 a 13,5 puntos, P = 0,003) a los cuatro meses y de 6,7 puntos (IC 95% 1,5 a 11,9 puntos, P = 0,01) superior a 12 meses. Promedio Eq - 5d a 24 meses fue 0,13 mayor en la hemiartroplastia grupo (IC 95%0,01 a 0,25 P = 0,03). Después de 12 y 24 meses el porcentaje de puntuación, 95 o 100 en el índice de Barthel fue mayor en el grupo de hemiartroplastia (RR 0,67, IC 95% 0,47 a 0,95 P = 0,02 y 0,63 IC 95% 0,42 a 0,94 P = 0,02, respectivamente). Complicaciones ocurrieron en 56 (50%) pacientes en el grupo de la fijación interna y 16 (15%) en grupo hemiartroplastia  (3,44 IC 95% 2,11 a 5,60 P <0,001). En cada grupo, 39 pacientes (35%) murieron dentro de 24 meses. Se concluye que la hemiartroplastia se asocia con un mejor resultado funcional que la fijación interna en el tratamiento de las fracturas desplazadas del cuello femoral en pacientes de edad avanzada.

BMJ 2007;335:1251-1254 (15 December)

Metaanálisis que intenta responder la pregunta de si tiene algún sentido hacer profilaxis de Depresión post AVE, utilizando fármacos antidepresivos. Se identifican 1o ensayos clínicos, con un total de 703 pacientes.  La tasa de ocurrencia de Depresión post AVE fue en el grupo de intervención 12,5 % y el el grupo control de 29,1%. Se concluye que la profilaxis con antidepresivos (especialmente Inhibidores de Recaptación de Serotonina y Antidepresivos Triciclicos) se asocia con reducción significativa en la ocurrencia de nuevos casos con Depresión post AVE, sugiriendo que esta debería ser una estrategia a incorporar en este tipo de pacientes.

International Clinical Psychopharmacology. 22(3):159-166, May 2007.

Ensayo clínico que compara cuidados geriátricos especializados en ancianos pobres versus cuidados habituales. Las personas de la tercera edad de bajos ingresos suelen tener múltiples trastornos médicos crónicos, los que a menudo no reciben el nivel recomendado de atención. El objetivo es probar la eficacia de un modelo de gestión de atención geriátrica, en mejora de la calidad de atención para ancianos de bajos ingresos en atención primaria. 951 adultos > 65 años fueron randomizados en 2 grupos, el grupo de intervención recibió 2 años de cuidados en el domicilio por un equipo multidisciplinario y se guiaron por 12 protocolos de atención geriátrica para condiciones comunes. Los resultados se evaluaron por SF - 36, escalas de actividades de la vida diaria (ADLs), visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones. El análisis por intención de tratar reveló mejoras significativas para la intervención en comparación con la atención habitual en 24 meses en 4 de 8 escalas de SF - 36: salud general (0,2 frente a -2,3, P = .045), vitalidad (2,6 frente a -2,6, P <.001), funcionamiento social (3,0 frente a -2,3, P = .008), salud mental (3,6 frente a -0,3, P = .001). No se encontraron diferencias entre los grupos en ADLs o muerte. El acumulado de 2 años de visitas a servicio de urgencia fue inferior en el grupo de intervención (1445 [n = 474] frente a 1748 [n = 477], P = .03), pero los ingresos en el hospital no fueron significativamente diferentes entre los grupos (700 [N = 474] frente a 740 [n = 477], P = .66). En un grupo predefinido de alto riesgo de hospitalización (que comprende 112 de intervenciones y 114 de atención habitual) las visitas a SU y las tasas de ingreso en el hospital fueron menores para los pacientes de intervención en el segundo año (848 [n = 106] frente a 1314 [n = 105] ; P = .03 y 396 [n = 106] frente a 705 [n = 105]; P = .03, respectivamente). Se concluye que un programa integrado de atención geriátrica en domicilio dio lugar a una mejor calidad de la atención y  reducción en la utilización de atención de casos graves en un grupo de alto riesgo. Las mejoras en la salud relacionados con la calidad de vida fueron variados y los resultados en función física no difirieron entre los grupos.

Revisión sistemática y Metaanálisis. El riesgo de accidente cerebrovascular fue 3,5%, 8,0% y 9,2% al 2, 30 y 90 días después de un TIA, respectivamente. Se concluye que los accidentes isquémicos transitorios se asocian con un alto riesgo de accidente cerebrovascular temprano.

Arch Intern Med. 2007;167(22):2417-2422.