Geriatría Clínica actualizada

Metaanálisis de 29 estudios (n = 63897, edad media 68 años, 92% mujeres). La media de duración del tratamiento fue 3,5 años. Dosis umbrales se fijaron en 1200 mg / día de calcio y 800 UI / día de vitamina D. El análisis demostró que en comparación con el placebo, los suplementos de calcio de > = 1200 mg /día (con o sin vitamina D) pueden reducir el riesgo de fracturas hasta en un 12% en los hombres y las mujeres > = 50 años de edad. También se reduce la pérdida ósea en la cadera (diferencia en la DMO promedio del 0,54%, IC del 95%: 0,35 a 0,73, 24 ensayos, n = 44990) y de la columna vertebral (diferencia en la DMO promedio 1,19%, IC: 0,76 a 1,61, 24 ensayos, n = 3913). Estos resultados no son generalizables a las personas que obtienen el calcio de la dieta. Una cuestión importante que no se aborda en este metaanálisis es el papel de la vitamina D en la prevención de fracturas. La falta de efecto de vitamina D en el metaanálisis se podría explicar por la baja dosis de la vitamina D en los estudios incluidos. (Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657–66).

Evidence-Based Medicine 2008;13:53

Existe evidencia de que la adiposidad de distribución central en un factor de riesgo importante para Diabetes y enfermedades cardiovasculares, incluso de mayor peso que la obesidad corporal total. Este estudio tiene como objetivo evaluar la asociación entre obesidad central y el riesgo de demencia tres décadas más tarde. Los investigadores estudiaron a 6.583 personas de entre 40 y 45 años del norte de California de las que se había registrado su densidad grasa abdominal, utilizando un calibrador para determinar la distancia de la espalda a la parte superior del abdomen, en un punto medio entre la zona superior de la pelvis y la parte baja de las costillas, medida denominada diametro sagital abdominal (SAD). Un total de 1049 participantes (15,9%) fueron diagnosticados con demencia. En comparación con los del quintil más bajo de la SAD y los ubicados en el quintil más alto había aumento en el riesgo de demencia (HR 2,72 IC 95%, 2,33-3,33) y esto fue sólo ligeramente atenuado después de la adición del índice de masa corporal (IMC ) al modelo (HR 1,92 IC 95%, 1,58-2,35). Las personas con SAD alto (> 25 cm) y un IMC normal presentaron un aumento del riesgo (HR 1,89, IC 95%, 0,98-3,81) frente a los de bajo SAD (<25 cm) y un IMC normal (18.5-24.9 kg/m2 ). Los obesos (IMC> 30 kg/m2) y con alto SAD presentaron el mayor riesgo de demencia (HR 3,60 IC 95%, 2,85-4,55). Se concluye que la obesidad central en la edad media de la vida aumenta el riesgo de demencia independientemente de diabetes y comorbilidades cardiovasculares.

Neurology 2008 0: 01.wnl.0000306313.89165.ef

La medición de calcio en arterias coronarias en etnia blanca ha sido demostrado como predictor de enfermedad coronaria, independiente de otros riesgos cardiovasculares tradicionales. Este estudio intenta demotrar este riesgo en otros grupos raciales o étnicos. Se recogieron datos sobre factores de riesgo y realizando el escaneo de calcio coronario en una población de 6722 hombres y mujeres, de los cuales 38,6% eran blancos, 27,6% eran negros, 21,9% eran hispanos y 11,9% eran chinos. Los sujetos estudiados no tenían enfermedad cardiovascular clínica y fueron seguidos durante una mediana de 3,8 años. Hubo 162 eventos coronarios, de los cuales 89 eran grandes eventos (infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria). En comparación con los participantes que no tenían calcio coronario, el riesgo ajustado de un evento coronario aumentó a un factor de 7,73 entre los participantes con puntuaciones de calcio coronario entre 101 y 300 y a un factor de 9,67 entre los participantes con puntuaciones por encima de 300 (P <0,001 para ambas comparaciones). Entre los cuatro grupos étnicos, el doble de puntuación de calcio aumenta el riesgo de un evento coronario mayor en 15 a 35% y el riesgo de cualquier evento coronario en 18 a 39%. Se concluye que la puntuación de calcio coronario es un fuerte predictor de enfermedad coronaria. No hay grandes diferencias entre los grupos étnicos en el valor predictivo de las puntuaciones de calcio detectadas.

Ensayo clínico que evalua las tasas de reingreso hospitalario y mortalidad a 6 meses de seguimiento, en pacientes de edad avanzada con exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 104 pacientes ingresados a un hospital  por exacerbación aguda de EPOC fueron asignados aleatoriamente a una sala de medicina general (GMW, n = 52) o una residencia geriátrica para hospitalización del servicio de geriatría (GHHS, n = 52). Se observó una menor incidencia de reingresos hospitalarios de los pacientes GHHS que para pacientes GMW a los 6 meses de seguimiento (42% vs 87%, P <.001). Mortalidad acumulada a los 6 meses fue 20,2% en el total de la muestra, sin diferencias significativas entre los dos grupos de estudio. Los pacientes incorporados en el GHHS tenía una media mayor de estadía hospitalaria que los atendidos en la GMW (15,5 ± 9,5 vs 11,0 ± 7,9 días, P =. 010). Sólo pacientes GHHS experimentaron mejoría en depresión y calidad de vida. Costo-día por paciente GHHS fue inferior a los gastos en GMW ($ 101,4 ± 61,3 vs 151,7 ± 96,4 dólares, P =. 002). Se concluye que un sistema de cuidados medicalizado, en una residencia para ancianos con exacerbación aguda de EPOC, se asocia con una reducción sustancial del riesgo de reingreso hospitalario a los 6 meses, reducción de costes sanitarios y una mejor calidad de vida.

Diferentes polimorfismos de nucleótido único (SNP) se asocian con niveles en la sangre de lipoproteínas de baja densidad (LDL) o lipoproteínas de alta densidad (HDL). Este interesante estudio pone a prueba la hipótesis de que una combinación de tales SNPs contribuye al riesgo de enfermedades cardiovasculares. Para efectos de comparaciones se creó una escala de genotipo en base al número de alelos no favorables implicados. Se estudian 9 loci SNPs en 5414 sujetos de la cohorte del Malmö Diet and Cancer Study. Los nueve SNPs mostraron asociación con niveles de colesterol LDL o HDL. Con el aumento de las puntuaciones de la escala de genotipo, el nivel de LDL colesterol aumentó de 152 mg a 171 mg por decilitro, mientras que el colesterol HDL se redujo de 60 mg a 51 mg por decilitro. Durante el seguimiento (mediana 10,6 años), 238 sujetos tuvieron un primer evento cardiovascular. La escala de genotipo se asoció enfermedad cardiovascular en modelos ajustados por covariables de referencia incluidos los niveles de lípidos (P <0,001). El uso de la escala de genotipo no mejora la predicción de riesgo clínico, sin embargo hubo una mejora significativa en la reclasificación de riesgo para el 26% de los individuos. En conclusión estos polimorfismos, que están asociados con la modulación de los niveles de colesterol LDL o HDL, son un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. La puntuación de riesgo no mejoró la discriminación, pero sí mejora modestamente la reclasificación de riesgo clínico individualizando más allá de los factores clínicos.

N Engl J Med 2008 358: 1240-1249

Estudio destinado a analizar los beneficios y perjuicios de las estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica (pre-diálisis, diálisis y trasplante). 50 ensayos (30144 pacientes). En comparación con el placebo, las estatinas reducen significativamente el colesterol total (42 estudios, 6390 pacientes), lipoproteínas de baja densidad (39 estudios, 6216 pacientes) y proteinuria (g/24 horas) (6 ensayos, 311 pacientes). No mejoran la tasa de filtración glomerular (11 estudios, 548 pacientes). Reducen eventos cardiovasculares fatales (43 estudios, 23266 pacientes, RR 0,81 IC95% 0,73 a 0,90) y no fatales (8 estudios, 22863 pacientes; RR 0,78 IC95% 0,73 a 0,84). No tienen impacto en reducir mortalidad por todas las causas (44 estudios, 23665 pacientes; RR 0,92 IC95% 0,82 a 1,03). Metaanálisis de regresión mostró que los efectos del tratamiento no variaron significativamente con la etapa de enfermedad renal crónica. El perfil de efectos secundarios de las estatinas fue similar al del placebo. La mayoría de los estudios disponibles son pequeños y de calidad subóptima; los datos de mortalidad fueron proporcionados por unos pocos pero grandes ensayos. Se concluye que las estatinas reducen significativamente las concentraciones de lípidos y eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de la etapa de la enfermedad, no teniendo beneficio sobre la mortalidad por todas las causas. Efectos reno- protectores de las estatinas son inciertos debido a datos escasos y posibles sesgos de información.

BMJ 2008;336:645-651 (22 March)

El deterioro cognitivo sin demencia se asocia con mayor riesgo de discapacidad, el aumento de los costes sanitarios y de progresión a demencia. Este estudio tiene como objetivos estimar la prevalencia de deterioro cognitivo sin demencia (DCSD) en USA y determinar desenlaces en cognición y mortalidad en el seguimiento (2001 a 2005).  Participantes del estudio ADAMS (Aging, Demographics, and Memory Study) mayores de 71 años.  De 1770 individuos seleccionados, 856 completaron evaluación inicial (lo que es una limitante de este estudio). De 241 personas seleccionadas, 180 completaron 16 a 18 meses de seguimiento. Se obtiene como resultados estimaciones de DCSD en mayores de 71 años de 5,4 millones de personas (22,2%). Los investigadores subcategorizan el DCSD en 12 subtipos, destacando el DCSD prodromo de enfermedad de Alzheimer (8,2%) y DCSD de enfermedad cerebrovascular (5,7%). Entre los participantes que completaron el seguimiento de DCSD 11,7% cambió anualmente a demencia, mientras los de los subtipos de prodromo de enfermedad de Alzheimer y el relacionado con accidentes cerebrovasculares cambió a tasas anuales de 17% y 20%. La tasa anual de mortalidad fue del 8% en personas con DCSD y casi el 15% entre las personas con deterioro cognitivo debido a condiciones médicas. Se concluye que el DCSD es más frecuente en los Estados Unidos que la demencia y sus subtipos varían en prevalencia y resultados.

Ensayo clínico en 330 personas de 70 a 84 años asignados aleatoriamente a un grupo de intervención (n = 160) o un grupo control (n = 170). Las intervenciones son 8 visitas a domicilio, que duran 1 hora o más, con seguimiento telefónico, a lo largo de un período de 18 meses y realizada por enfermeras con experiencia. Se realiza evaluación de problemas de salud y riesgos, consejería y derivación a profesionales de servicios de la comunidad. Se miden autopercepción de salud, estado funcional, calidad de vida y cambios en percepción subjetiva de los problemas. No se encontraron diferencias entre la intervención y el grupo control en estas y otras medidas de resultado al final del período de intervención (18 meses). Se concluye que el programa de visitas a domicilio no parece tener efecto alguno sobre el estado de salud de las personas de edad con problemas de salud y probablemente no son beneficiosos para estas personas.

Ensayo clínico en centros de USA. Compara cuidados paliativos en domicilio (IHPC) junto a la atención habitual (n = 155) o la atención habitual sola (n = 155). IHPC fue proporcionada por un equipo interdisciplinario (incluido el paciente y su familia), compuesto por un médico, una enfermera, un trabajador social. los integrantes del equipo tenían experiencia en el manejo de los síntomas e intervención biopsicosocial. Otros miembros del equipo actuaron según necesidad (por ejemplo consejero espiritual, farmacéutico, nutricionista). IHPC resultaron en menor media total de gastos de atención ($ 12670 v $ 20222, IC 95% de diferencia - $ 12411 á - $ 780) y reducción de costes medio diario ($ 95 v $ 213, p = 0,02). Tiempo de supervivencia fue más corta en el grupo IHPC (media 196 v 242 d, p = 0,03 basado en el test t, p = 0,08 basado en análisis de supervivencia de Kaplan-Meier). Un mayor número de pacientes en el grupo IHPC murió en el hogar. Se concluye que IHPC además de la atención habitual, genera aumento de la satisfacción de los pacientes y la reducción de costos y de uso de servicios médicos. Un mayor número de pacientes del grupo IHPC fallecieron en el hogar.

J Am Geriatr Soc 2007;55:993–1000
Evidence-Based Medicine 2008;13:19

Los efectos adversos de los medicamentos anticolinérgicos pueden contribuir a eventos como caídas, delirium y deterioro cognitivo en pacientes ancianos. Los investigadores han desarrollado la Escala de Riesgo de anticolinérgicos (ARS), un ranking basado en 3 grupos de medicamentos prescritos con efecto anticolinérgicos potencial. El objetivo de este estudio fue determinar si la puntuación de ARS se podría utilizar para predecir el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos en una cohorte retrospectiva y otra prospectiva. Los puntajes superiores de la escala ARS se asociaron con mayor riesgo de efectos adversos anticolinérgicos (RR 1,5 IC95% 1,3-1,8) en la cohorte retrospectiva y también en la prospectiva (RR crudo 1,9 IC 95% 1,5-2,4). Tras ajustar por edad y número de fármacos, el aumento de las puntuaciones ARS aumentó el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos en ambas cohortes (RR ajustado 1,3  IC95% 1.1-1.6 y RR ajustado 1,9 IC95% 1.5-2.5 respectivamente). Se concluye que puntajes superiores de la escala ARS resultados están relacionados significativamente con mayor riesgo de efectos adversos anticolinérgicos en pacientes de mayor edad.

Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513.