Geriatría Clínica actualizada

Estudio que describe el comienzo, progresión y la remisión de síntomas por deficiencia de andrógenos (SAD), utilizando datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Es un estudio prospectivo poblacional de hombres que viven en Boston, Massachusetts. Los datos fueron recolectados en tres oleadas: T1 (1987-89), T2 (1995/97), T3 (2002/04). El inicio, progresión y la remisión se define en términos de las transiciones a la condición de SAD de un ciclo al siguiente. 766 hombres de la comunidad de edades comprendidas entre 40 y 70 en la línea base (T1) contribuyeron con datos de T1 a T2 y 391 de T2 a T3. SAD se define en términos de testosterona total y libre en suero (T) y síntomas asociados con bajos niveles de andrógenos circulantes. En T2 o T3, la probabilidad de SAD era notablemente mayor para los sujetos que habían exhibido SAD en el ciclo anterior (OR= 3,8 IC95% = 1,9-7,4), en conjunto el 55% de los sujetos que exhiben SAD experimentaron remisión en la próxima ola de estudio. La probabilidad de SAD fue mayor con edad avanzada y con mayor índice de masa corporal. Modelos multivariantes demostraron que la probabilidad de remisión fue al menos el 50% para la mayoría de las subpoblaciones. Se concluye que a lo largo de aproximadamente 15 años de seguimiento, SAD no representa un estado de salud estable. La probabilidad de que SAD remita supera la probabilidad de que no, sobre todo entre los hombres jóvenes.

Estudio de casos y controles de una cohorte de 22.944 personas de edad avanzada con al menos una prescripción de antipsicóticos.  543 casos de ingreso hospitalario por neumonía fueron identificados. Los casos se compararon con controles seleccionados al azar. El uso de antipsicóticos se clasificó como actual, reciente o en el pasado. El uso actual de antipsicóticos se asoció con 60% de aumento en el riesgo de neumonía (OR aj= 1,6 IC 95% 1,3-2,1). El riesgo fue más alto durante la primera semana después del inicio de un antipsicótico (OR aj= 4,5 IC 95% 2,8-7,3). Asociaciones similares se encontraron después de la exclusión de las personas de edad con un diagnóstico de delirium. Los usuarios actuales de antipsicóticos atípicos mostraron un mayor riesgo de neumonía (OR aj= 3,1 IC 95% 1,9-5,1) que los usuarios  de agentes convencionales (OR aj= 1,5 IC 95% 1,2-1,9). No había una clara relación dosis-respuesta. Se concluye que el uso de antipsicóticos en las personas de edad avanzada se asocia con mayor riesgo de neumonía. Este riesgo es más alto poco después del inicio del tratamiento, con el mayor incremento de riesgo para antipsicóticos atípicos.

Los resultados de estudios epidemiológicos de uso de hormonas posmenopáusicas y demencia han sido conflictivos. Los investigadores de la Women’s Health Initiative Memory Study informaron que la incidencia de demencia se incrementó en mujeres >65 años asignadas al uso de hormonas. Este es un estudio prospectivo de cohortes de 2906 mujeres libres de demencia (1519 usuarias de hormonas y 1387 no usuarias de hormona) > 75 años de edad.  Se evaluó función cognitiva cada año utilizando Telephone Interview of Cognitive Status–modified, suplementado con Telephone Dementia Questionnaire y revisión de historias clínicas. La media de auto-reporte de la edad de iniciación en el uso de la hormonas era 48,3 años para las usuarias de estrógenos solos (n = 1072) y 54,9 años para las usuarias de estrógeno más progestina (n = 447); duración media de utilización de hormona eran 30,5 años y 23,2 años respectivamente. Hubo 283 casos de demencia identificados durante el seguimiento. Tras ajustar por edad, educación y su historial médico, los coeficientes de riesgo para la demencia incidente fueron 1,34 (IC95% 0,95 a 1,89) en usuarias de estrógeno/progestina y 1,23 (IC95% 0,94 a 1,59) en las usuarias de estrógenos. Se concluye que estos hallazgos no proporcionan apoyo a un efecto de estrógenos o estrógenos/progestinas para uso en prevención de demencia.

Estudio observacional (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) de una cohorte de 6814 personas de 45 años a 84 años que son libres de ECV clínica al inicio del estudio (2000-2002). El estudio evaluó la asociación entre el tamaño corporal y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, el uso de fármacos y enfermedad vascular subclínica (calcio en arterias coronarias, grosor íntima arteria carótida y la masa del ventrículo izquierdo). Una gran proporción de blancos, afroamericanos e hispanos presentaban sobrepeso (60% a 85%) y obesidad (30% a 50%), mientras que un menor número de participantes chinos americanos tenían sobrepeso (33%) u obesidad (5%). La hipertensión arterial y diabetes fueron más frecuentes en los participantes obesos a pesar de un mayor uso de antihipertensivos y / o medicamentos antidiabéticos. La obesidad se asoció con un mayor riesgo de calcio en arteria coronaria (17%), mayor grosor de íntima de arteria carótida interna (32%), mayor grosor de íntima de arteria carótida común (45%) y mayor masa ventricular izquierda (2,7 veces más) en comparación con el tamaño corporal normal. Estas asociaciones persistieron después del ajuste para factores de riesgo tradicionales de enfermedades cardiovasculares. Se concluye que estos datos confirman la epidemia de obesidad en la mayoría, pero no todos los grupos raciales y étnicos. Se observó una baja prevalencia de obesidad en chinos americanos lo que indica que las altas tasas de obesidad no debe considerarse inevitables. Estos hallazgos pueden ser vistos como indicadores de posibles aumentos futuros en la carga de enfermedad vascular y los costes sanitarios asociados con la epidemia de obesidad.

Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) para examinar la eficacia de terapias para la disfagia después de un ACV. 15 artículos fueron seleccionados e incluían una amplia gama de tratamientos como textura modificada de las dietas, programas generales de terapia, alimentación no oral (enteral), medicamentos y estimulación física y olfativa. En todos los estudios hubo heterogeneidad de los tratamientos y los resultados evaluados, lo que impidió el uso de análisis combinados. Descriptivamente estos hallazgos presentan pruebas de que la sonda nasogástrica de alimentación no está asociada con un mayor riesgo de muerte en comparación con los tubos de alimentación percutánea y los programas generales de terapia para la disfagia se asocian con un menor riesgo de neumonía en la fase aguda del accidente cerebrovascular. Se concluye que la disfagia es conocida por ser una común y potencialmente grave complicación de un ACV. A pesar de recientes ECA publicados, los estudios son heterogeneos, lo que limita las pruebas para apoyar la eficacia de los tratamientos.

La depresión en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) es común (15% a 63%) y se asocia con morbilidad significativa y mayor mortalidad. Este es un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, de uso de antidepresivos contra placebo en pacientes con EA y depresión. Se incluyeron 5 estudios, en el que participaron 82 sujetos tratados con antidepresivos y 83 sujetos que recibieron tratamiento con placebo. Los antidepresivos fueron superiores al placebo para la respuesta al tratamiento (OR 2,32 IC95%  1,04 a 5.16) y la remisión de depresión (OR 2,75 IC95% 1,13 a 6,65). No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos para cambio en la cognición, en abandono de tratamiento global o abandono por la EA. El NNT para respuesta a tratamiento antidepresivo fue 5 (IC95% 3 a 59) y 5 (IC95%  2 a 24) para la remisión de la depresión. Se concluye que el tratamiento antidepresivo para la depresión en AD es eficaz, con tasas de suspensión que son comparables con el placebo. No obstante, los médicos deben estar atentos respecto a los posibles efectos secundarios de los antidepresivos en esta población.

Can J Psychiatry 2007;52:248–255

Metaanálisis y metaanálisis de regresión de ensayos clínicos que comparan los efectos de los tratamientos antihipertensivos, sobre eventos cardiovasculares mayores, entre dos grupos de edad (<65 vs > 65 años).  31 ensayos con 190.606 participantes, fueron incluidos. El metaanálisis no mostró diferencias entre los grupos de edad sobre los efectos de la reducción de la presión arterial o cualquier diferencia entre los efectos de diferentes clases de fármacos en reducción de eventos cardiovasculares mayores (todos P=0.24). El análisis de meta-regresión también no mostró diferencias en los efectos entre los dos grupos de edad para el resultado de eventos cardiovasculares mayores (<65 vs > 65; P = 0.38). Se concluye que la reducción de la presión arterial produce beneficios a adultos jóvenes (<65 años) y mayores (65 años), sin pruebas sólidas de que la protección contra los principales eventos vasculares, que ofrecen diferentes clases de fármacos, varien considerablemente con la edad.

Estudio de una cohorte de varones ancianos de Suecia, específicamente del Estudio Longitudinal de varones adultos de Uppsala (ULSAM). La idea era investigar si una combinación de marcadores biológicos que reflejan daño de células de miocárdicas, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia renal e inflamación (troponina I , péptido natriurético cerebral, cistatina C y proteína C reactiva, respectivamente), mejoran la estratificación de riesgo CV, más allá de la evaluación basada en factores de riesgo ya establecidos para enfermedad CV (edad, presión arterial sistólica, uso o no uso de tratamiento antihipertensivo, colesterol total, HDL, uso o no uso de hipolipemiantes, presencia o ausencia de diabetes, tabaquismo e índice de masa corporal). Durante el seguimiento (mediana 10 años), 315 de los 1135 participantes del estudio (edad media, 71 años al inicio del estudio) fallecieron; 136 muertes fueron por enfermedades CV. Después de ajustar por modelo de Cox para los factores de riesgo establecidos, todos los marcadores biológicos predijeron significativamente el riesgo de muerte por causas CV. Los datos sugieren que en hombres ancianos con o sin enfermedad cardiovascular, estos biomarcadores mejoran sustancialmente la estratificación de riesgo para muerte por causa cardiovascular, más allá de un modelo que se basa únicamente en los factores de riesgo establecidos.

La utilidad del síndrome metabólico (SM) para predecir la mortalidad entre los adultos mayores, la más alta población de riesgo, no está bien establecido. En este estudio la asociación entre SM (tal como lo definen las organizaciones  internacionales más importantes) y mortalidad se midió en una cohorte de 4258 adultos > 65 años. Los pacientes estaban libres de enfermedad cardiovascular y provenian del Cardiovascular Health Study. La mortalidad se midió entre los años 1989 y 2004. Resultados: al inicio del estudio (edad media, 73 años), el 31% de los hombres y el 38% de las mujeres tenía SM (ATPIII). Durante 15 años de seguimiento, se produjeron 2116 muertes. Tras el ajuste multivariante, en comparación con personas sin SM, los pacientes portadores de SM tenían mayor mortalidad 22% (RR 1,22 IC95% 1,11-1,34). El alto riesgo con SM se limita a las personas con uno de los siguientes criterios: elevados niveles de glucosa en ayunas (EFG) (definida como 110 mg / dL [6,1 mmol / L]), tratar diabetes mellitus (RR, 1,41 IC95% 1,27-1,57) o hipertensión ( RR 1,26; IC95% 1,15-1,39) . Al evaluar los criterios de SM individualmente, sólo la hipertensión y la EFG predijo una mayor mortalidad, ya que en las personas que tenían hipertensión y EFG había un 82% de mayor mortalidad (RR 1,82 IC95% 1,58-109). Se concluye que en adultos mayores hay utilidad limitada de los criterios conjuntos de SM, para predecir mortalidad o enfermedades cardiovasculares, en comparación con la evaluación de glucosa en ayunas y la presión sanguínea por sí sola.

Arch Intern Med. 2008;168(9):969-978.

Estudio observacional con una mediana de seguimiento de 11,6 años y cuyo objetivo es estudiar si el ejercicio está asociado con el riesgo de trombosis venosa en las personas mayores. Para tales efectos se trata de una cohorte de > 65 años de edad y sin antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, provenientes del Cardiovascular Health Study de cuatro comunidades de USA. El ejercicio se midió mediante autoreporte dos o tres veces durante el seguimiento y se definió como gastar más de 500 kcal / semana en ejercicio, incluido el caminar como ejercicio. Los casos de trombosis venosa fueron verificados mediante revisión de historias clínicas. De los 5534 participantes, 171 desarrollaron un primer episodio de trombosis venosa.  El autoreporte de ejercicio al inicio del estudio no se relacionó con el riesgo de trombosis venosa después de ajustar por sexo, edad, raza, autovaloración del estado de salud e índice de masa corporal (HRajustada = 1,16 IC95% 0.84-1.61), aunque con el ejercicio como un modelo variable en el tiempo de exposición, los resultados generales fueron con tendencia a un mayor riesgo de trombosis venosa (HRaj= 1,38 IC95% 0.99-1.91). Para ejercicio de leve intensidad, como caminar, hubo tendencia al beneficio (HRaj= 0,75 IC95% = 0.49-1.16). Ejercicio intenso, como correr, se asoció con mayor riesgo de trombosis venosa (HRaj = 1,75 IC95% = 1.08-2.83). Se concluye que en las personas mayores, ejercicio vigoroso se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa. Estudios futuros son necesarios para explicar este inesperado mayor riesgo.

Journal of the American Geriatrics Society 2008 56:3 517