Geriatría Clínica actualizada

Ensayo clínico doble ciego de fase 3 que compara eficacia y seguridad de rivaroxaban, un inhibidor oral directo del factor Xa, en prevenir trombosis en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. 4541 pacientes asignados a recibir ya sea 10 mg de rivaroxaban oral una vez al día, comenzando después de la cirugía, o 40 mg de enoxaparina subcutánea una vez al día, comenzando la noche antes de la cirugía, además de una tableta o inyección placebo. El resultado principal de eficacia fue un end point compuesto de  trombosis venosa profunda (ya sea sintomática o detectadas por venografía bilateral si el paciente estaba asintomático), embolismo pulmonar no mortal o muerte por cualquier causa en 36 días (rango 30 a 42). Los principales resultados de eficacia secundaria fueron  tromboembolismo venoso mayor (trombosis venosa proximal profunda, embolia pulmonar no mortal o muerte por tromboembolismo venoso). El principal resultado de seguridad fue hemorragia grave. 3153 pacientes fueron incluidos en el análisis (después de 1388 exclusiones) y 4433 se incluyeron en el análisis de seguridad (después de 108 exclusiones). El resultado principal de eficacia se produjo en 1595 de 18 pacientes (1,1%) en el grupo de rivaroxaban y de 58 en 1558 pacientes (3,7%) en el grupo enoxaparina (RRA 2,6%  IC 95% 1,5 a 3,7; P <0,001). Tromboembolismo venoso se produjo en 1686 de 4 pacientes (0,2%) en el grupo de rivaroxaban y en 33 en 1678 pacientes (2,0%) en el grupo enoxaparina (RRA 1,7%, IC 95% 1,0 a 2,5; P <0,001 ). La hemorragia mayor se produjo en 2209 de 6 pacientes (0,3%) en el grupo de rivaroxaban y en 2 de 2224 pacientes (0,1%) en el grupo enoxaparina (P = 0.18). Se concluye  que una dosis oral de rivaroxaban (10 mg una vez al día) fue significativamente más eficaz para prevenir trombosis que enoxaparina subcutánea (40 mg una vez al día), en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. Los dos fármacos tienen perfiles similares de seguridad.

Ensayo clínico para definir efectos en cognición, seguridad y tolerabilidad de oxibutinina de liberación prolongada en residentes con Incontinencia urinaria de esfuerzo. 50 mujeres de 65 años o más años con incontinencia de urgencia y deterioro cognitivo, se randomizaron a recibir oxibutinina 5 mg o placebo durante 4 semanas.  Se midieron delirium (CAM), Mini-Mental State Examination (MMSE) y Severiry Impairment Battery (SIB). Brief Agittion Rating Scale, eventos adversos, incidencia de caídas y cambios en actividad anticolinérgica en el suero también fueron evaluadas. Los participantes tenían una edad media  de 88,6 ± 6,2, MMSE de referencia fue 14,5 ± 4,3. 96% de los individuos que reciben oxibutinina (n = 26) y 92% que recibieron placebo (n = 24) completaron el tratamiento (P = 0,50). Las diferencias en cambio  en CAM eran equivalentes entre la oxibutinina y el grupo placebo. Delirium no ocurrió en ninguno de los dos grupos. Acontecimientos adversos se produjeron en el 38,5% de los participantes que recibieron la oxibutinina y en el 37,5% los que recibieron placebo (P = 0.94). Se concluye que el tratamiento a corto plazo con oxibutinina de liberación prolongada de 5 mg una vez al día fue segura y bien tolerada, en pacientes de una residencia de ancianos con demencia leve a severa.  Investigaciones futuras son necesarias para definir diferentes dosis y el tratamiento a largo plazo.

Estudio de cohortes que compara el efecto de diferentes tratamientos para la osteoporosis, ya que en general, disponemos de poca información. La comparación es entre diferentes fármacos sobre la prevención de fracturas no vertebrales.  43 135 usuarios de bifosfonatos orales, calcitonina nasal o raloxifeno que inician tratamiento entre el 2000 a 2005. La edad media fue 79 años (SD 6,9) y el 96% eran mujeres. El resultado primario fue fracturas no vertebrales (cadera, húmero, radio o cúbito) dentro de los 12 meses de inicio del tratamiento. Un total de 1051 fracturas no vertebrales se observó en un plazo de 12 meses (2,62 fracturas por cada 100 persona-años). No hay grandes diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato (HR 1,01 IC 95% 0,85 a 1,21), raloxifeno (HR 1,18 IC 0,96 a 1,46) y alendronato. Sin embargo, entre los que tienen historia de fractura, tratados con raloxifeno experimentan más fracturas dentro de los 12 meses (HR 1,78 IC 1,20 a 2,63) en comparación con alendronato. Los pacientes que recibieron calcitonina experimentaron más fracturas que aquellos que recibieron alendronato (HR 1,40 IC 1,20 a 1,63). Los resultados fueron similares en los análisis de sensibilidad que examinaron diferentes longitudes de seguimiento (6 meses y 24 meses) y se limitaban a la fractura de cadera como resultado. Se concluye que las diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato, alendronato y raloxifeno fueron pequeños. Usuarios de Calcitonina nasal pueden tener un mayor riesgo de fracturas en comparación con usuarios de alendronato.

Los datos sobre la asociación entre la disfunción tiroidea subclínica, enfermedad coronaria (CHD) y mortalidad no son claros. Esta revisión de estudios de cohortes intenta aportar mayor información. Se seleccionan 10 de 12 estudios de cohortes que incluyeron 14 449 participantes. El riesgo relativo (RR) de hipotiroidismo subclínico y CHD fue 1,20 (IC 95% 0,97 a 1,49). Las estimaciones de riesgo fueron más bajas cuando se combinaron estudios de mejor calidad (RR, 1,02 a 1,08) y fueron mayores en estudios con participantes menores de 65 años (RR, 1,51 [IC, 1,09 a 2,09] que en estudios con > 65 años (RR 1,05 [ CI, 0,90 a 1,22]. El RR fue 1,18 (IC, 0,98 a 1,42) para la mortalidad cardiovascular y 1.12 (IC, 0,99 a 1,26) para la mortalidad total. Para el hipertiroidismo subclínico, el RR fue 1,21 (IC, 0,88 a 1,68) para CHD; 1,19 (IC, 0,81 a 1,76) para la mortalidad cardiovascular y 1.12 (IC, 0,89 a 1,42) para la mortalidad total. Se concluye que Hipotiroidismo e Hipertiroidismo subclínico pueden estar asociados con un modesto aumento del riesgo de cardiopatía coronaria y mortalidad, con menor riesgo cuando las estimaciones son en base a estudios de mejor calidad.

Existen datos que indican que la fibrilación auricular es un predictor de muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca y esto sugiere que la supresión de la fibrilación auricular afecta favorablemente los resultados. Sin embargo, los beneficios y riesgos de este enfoque no han sido adecuadamente estudiados. En este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se comparó la mantención del ritmo sinusal con el control de la frecuencia ventricular, en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o menos, síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva e historia de fibrilación auricular. El resultado primario fue el tiempo de muerte por causas cardiovasculares. Un total de 1376 pacientes fueron incluidos

(682 en el grupo de control de ritmo y 694 en la tasa de control de frecuencia) y seguidos en promedio 37 meses. De estos pacientes, 182 (27%) en el grupo de control de ritmo murieron de causas cardiovasculares, en comparación con 175 (25%) en el grupo de control de frecuencia (HR 1,06, IC 95% 0,86 a 1,30, P = 0,59). Los resultados secundarios fueron similares en los dos grupos, incluida la muerte por cualquier causa (32% en el grupo de control de ritmo y 33% en el grupo de control de frecuencia), accidentes cerebrovasculares (3% y 4%, respectivamente), empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (28 % Y el 31%). Se concluye que en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva, una estrategia de control del ritmo no reduce la tasa de muerte por causas cardiovasculares, en comparación con una estrategia de control de frecuencia.

Muchos pacientes con demencia presentan perturbaciones del ciclo sueño-vigilia, junto con deterioro de la cognición, el estado de ánimo, comportamiento y actividades de la vida diaria. Esto también afecta a los cuidadores en forma importante. En este ensayo clínico se investigó los efectos de luz brillante y melatonina en 189 pacientes de 12 residencias en Holanda. Los residentes (edad media 86; 87% con demencia; 90% mujeres) fueron asignados al azar a recibir durante el día luz brillante (1000 lux) o tenue (300 lux) junto a melatonina (2,5 mg/día) o placebo.  El estudio se realizó durante un máximo de 3,5 años (media 15 meses). Comparado con placebo, la luz brillante redujo el deterioro cognitivo en un 5%, los síntomas depresivos en un 19% y atenua el incremento de deterioro funcional en 53% (nurse-informant activities of daily living scale). La melatonina redujo la latencia de sueño en un 19%, aumentó la duración del sueño en un 6%. La melatonina por sí sola tiende a agravar comportamiento retraido y la depresión. La combinación de luz y melatonina aumentó la eficiencia del sueño en un 3,5%; también redujo la agitación nocturna en un 9% y la duración de los despertares nocturnos en un 12%. Se concluye que una simple intervención del medio ambiente produce efectos beneficiosos modestos sobre la cognición, el estado de ánimo y la función física en ancianos residentes. Para contrarrestar los efectos adversos de melatonina sobre el ánimo, ésta debe combinarse con luz.

La depresión post ACV ocurre en más de la mitad de los pacientes que han experimentado un accidente cerebrovascular y se ha demostrado en numerosos estudios que se asocia con problemas de recuperación en las actividades de la vida diaria y aumento de la mortalidad. El objetivo de este ensayo clínico aleatorizado fue determinar si el tratamiento con escitalopram o la terapia de solución de problemas durante el primer año tras un accidente cerebrovascular agudo reduciria el número de casos de depresión que se desarrollan en comparación con placebo. 176 pacientes no depresivos se aleatorizaron, dentro de 3 meses después del ACV, en 3 grupos: a doble ciego controlados con placebo en comparación de escitalopram (n = 59) con placebo (n = 58), y un grupo no ciego de terapia de solución de problemas (n = 59). Los pacientes que recibieron placebo fueron significativamente más propensos a desarrollar depresión que las personas que recibieron escitalopram (HR ajustado 4,5 IC 95% 2.4-8.2, p <.001) y efecto similar ocurrió en las personas que recibieron terapia de solución de problemas (HR ajustado 2,2 IC 95% 1.4-3.5, p <.001). Los eventos adversos no fueron significativamente diferentes entre los 3 grupos. Se concluye que en pacientes con ACV reciente, el uso de escitalopram o la terapia de solución de problemas da lugar a una incidencia significativamente inferior de depresión en comparación con el placebo, sin embargo al utilizar análisis con intención de tratar la terapia de solución de problemas no logró resultados significativos sobre el placebo. 

Ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de un régimen de cuidados voluntarios amistosos para mejorar el bienestar psicológico y la calidad de vida de los cuidadores de familiares de personas con demencia. Participan 236 familiares cuidadores de personas con demencia progresiva primaria.
La intervención es el contacto de un voluntario facilitador laico y entrenado en comparación con no tener un facilitador; todos los participantes siguieron recibiendo “atención habitual”. Principales medidas de resultado Carers’ mood (hospital anxiety and depression scale—depression) y calidad de vida relacionada con salud (EuroQol) a los 15 meses posteriores a la aleatorización. El análisis por intención de tratar no mostró beneficios para la intervención “el acceso a un voluntario facilitador” en la medida de resultado primaria o en cualquiera de las medidas de resultado secundarias. Se concluye que al igual que muchos servicios de cuidadores, los regímenes de cuidadores amistosos voluntarios no son tomadas por todos los cuidadores, y facilitar el acceso a un régimen de falicilitación de este tipo no es eficaz en la mejora de bienestar.

Estudio prospectivo de cohortes para evaluar la asociación entre laadherenciaa dieta mediterránea y riesgo de desarrollar Diabetes. Se estima riesgo relativo ajustado por sexo, edad, años de educación universitaria, la ingesta total de energía, el índice de masa corporal, actividad física, hábitos sedentarios, tabaquismo, antecedentes familiares de diabetes y antecedentes personales de hipertensión. Participan 13 380 graduados universitarios de España, sin diabetes al inicio del estudio de seguimiento durante una mediana de 4,4 años. Los participantes que adhieren a una dieta mediterránea tenían un menor riesgo de diabetes. La tasa de incidencia ajustada por sexo y edad fuen 0,41 (IC 95% 0,19 a 0,87) para aquellos con una adhesión moderada y 0,17 (0,04 a 0,75) para aquellos con la más alta adhesión, en comparación con aquellos con baja adherencia. En el análisis ajustando todas las variables los resultados fueron similares. Se concluye que la adhesión a una dieta mediterránea se asocia con un riesgo reducido de diabetes.