Geriatría Clínica actualizada

En pacientes con diabetes tipo 2, los efectos de control intenso de glucosa en desenlaces vasculares siguen siendo inciertos. En este ensayo clínico 11.140 pacientes con diabetes tipo 2 fueron aleatorizados a someterse a control de la glicemia estándar o intensivo, que se define como el uso de gliclazida (de liberación modificada), además de otros fármacos con la obligación de alcanzar un valor de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos. Puntos finales primarios fueron end point compuestos de los principales eventos macrovasculares (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortales o accidentes cerebrovasculares no mortales) y los principales eventos microvasculares (nuevos o empeoramiento de la nefropatía o retinopatía), evaluados en forma conjunta como por separado. Después de una mediana de 5 años de seguimiento, la media del nivel de hemoglobina glicosilada fue menor en el grupo de control intenso (6,5%) que en el nivel de grupo control (7,3%). Control intensivo redujo la incidencia combinada de los principales eventos macrovasculares y microvasculares (18,1% vs 20,0% con nivel de control; HR 0,90, IC 95% 0,82 a 0,98, P = 0,01), así como de los principales eventos microvasculares (9,4% vs 10,9%; HR 0,86; IC 95%: 0,77 a 0,97, P = 0,01), principalmente debido a una reducción en la incidencia de nefropatía (4,1% vs 5,2%; HR 0,79; IC 95%: 0,66 a 0,93, P = 0,006), sin efecto significativo sobre la retinopatía (P = 0.50). No se observaron efectos del tipo de control de la glucosa en los principales eventos macrovasculares (HR control intensivo, 0,94; IC 95%, 0,84 a 1,06, P = 0,32), muerte por causa cardiovascular (HR control intensivo, 0,88; IC 95%: 0,74 a 1,04, P = 0.12), o muerte por cualquier causa (HR control intensivo, 0,93, IC 95%, 0,83 a 1,06, P = 0.28). Hipoglicemia grave, aunque poco frecuente, es más común en grupo control intensivo (2,7% vs 1,5% en el nivel de grupo de control; HR 1,86, IC 95%, 1,42 a 2,40, P <0,001). Se concluye que una estrategia intensiva de control de la glucosa (con la participación de gliclazida y otros fármacos según sea necesario), que redujo el valor de hemoglobina glucosilada a 6,5% arrojó un 10% de reducción relativa en el resultado combinado de los principales eventos macrovasculares y microvasculares, principalmente como consecuencia de un 21% de reducción relativa en la nefropatía.

N Engl J Med 2008 358: 2560-2572

La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal en fase terminal en los países desarrollados. Este es un ensayo clínico aleatorizado en que se evaluan los efectos renoprotectivos del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante la adición de aliskiren, un inhibidor oral directo de la renina, al tratamiento con la dosis máxima recomendada de losartan (100 mg al día). El manejo de la hipertensión era óptimo en pacientes que cursaban con hipertensión y diabetes tipo 2 más nefropatía. 599 pacientes durante 3 meses recibieron 100 mg diarios de losartán, luego fueron asignados aleatoriamente a recibir 6 meses de tratamiento con aliskiren (150 mg al día durante 3 meses, seguido por un aumento en la dosis a 300 mg al día durante otros 3 meses) o placebo, además de losartán. El resultado primario fue la reducción de la razón albúmina/creatinina a los 6 meses. El tratamiento con 300 mg de aliskiren diario, en comparación con el placebo, redujo la media urinaria de albúmina/creatinina en un 20% (IC 95% 9 a 30; P <0,001), con una reducción del 50% o más en 24,7% de los pacientes que recibieron aliskiren en comparación con el 12,5% de los que recibieron placebo (P <0,001). Una pequeña diferencia en la presión arterial se observó entre los grupos de tratamiento antes de que finalizara el periodo de estudio (sistólica, de 2 mm Hg menor [P = 0,07] y diastólica, 1 mm Hg menor [P = 0,08] en el grupo aliskiren). El total de eventos adversos fue similar en los grupos. Se concluye que Aliskiren puede tener efectos renoprotectivos que son independientes del efecto de bajar la hipertensión, en pacientes con HTA, diabetes tipo 2 y nefropatía.

N Engl J Med 2008 358: 2433-2446