Geriatría Clínica actualizada

Es importante evaluar el impacto de las combinaciones de factores de estilo de vida sobre la mortalidad en mujeres de mediana edad. Este es un gran estudio de cohortes prospectivo (Nurses’ health study, USA). 77.782 mujeres de 34 años a 59 años libres de enfermedades cardiovasculares y cáncer en 1980. Se miden riesgo relativo de mortalidad durante 24 años de seguimiento en relación a cinco factores de estilo de vida (tabaquismo, el sobrepeso, baja actividad física, ingesta de alcohol y baja puntuación en calidad de la dieta). Cada factor de estilo de vida predice independientemente y significativamente la mortalidad. Los riesgos relativos de los cinco estilos de vida comparado con cero de los factores fueron 3,26 (IC 95% 2.45 a 4.34) para mortalidad por cáncer; 8,17 (4,96 a 13,47) para mortalidad cardiovascular y 4,31 (3,51 a 5,31) para mortalidad por todas las causas. Un total de 28% (25% a 31%) de las muertes durante el seguimiento podría atribuirse al hábito de fumar y el 55% (47% a 62%) a la combinación de tabaquismo, sobrepeso, falta de actividad física y una baja la calidad de la dieta. La ingesta de alcohol no modifica sustancialmente esta estimación. Se concluye que la adhesión a las directrices de estilo de vida se asocia con mortalidad significativamente inferior en mujeres de mediana edad. Los esfuerzos para erradicar el hábito de fumar cigarrillos, los programas para estimular la actividad física y dieta saludable deben intensificarse.

Revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la relación entre el incidencia de deterioro cognitivo o demencia en personas de edad avanzada y el consumo de alcohol. Se incluyeron estudios longitudinales de >65 años, con resultados primarios de incidencia de demencia y deterioro cognitivo.  23 estudios se identificaron (20 de cohortes, tres retrospectivos de caso-control). El metaanálisis sugiere que pequeñas cantidades de alcohol pueden ser de protección contra la demencia (RR 0,63, IC 95% 0.53-0.75) y enfermedad de Alzheimer (RR 0,57; 0.44-0.74), pero no para demencia vascular ( RR 0,82; 0.50-1.35) o deterioro cognitivo (RR 0,89; 0.67-1.17). Sin embargo, los estudios son variados, con diferentes longitudes de seguimiento, diferentes mediciones de ingesta de alcohol, etc. Se concluye que debido a la heterogeneidad de los estudios, los datos deben interpretarse con cautela.

Estudios observacionales han sugerido asociación entre hipertensión arterial y riesgo de demencia. Los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la función cognitiva en ensayos clínicos controlados han sido controversiales y meta-análisis de ensayos no han proporcionado pruebas claras de si el tratamiento antihipertensivo reduce incidencia de demencia. El estudio de HTA en edad avanzada (HYVET) fue diseñado para evaluar los riesgos y beneficios de tratamiento y se incluyó una evaluación de función cognitiva. Pacientes con hipertensión arterial (presión sistólica 160-200 mm Hg; presión diastólica < 110 mm Hg) que eran de 80 o más años fueron asignados aleatoriamente para recibir 1,5 mg de Indapamida de liberación lenta, con la opción de 2-4 mg de perindopril o placebo. El objetivo de presión arterial sistólica fue 150 mm Hg; el objetivo de presión arterial diastólica fue 80 mm Hg. Los participantes no tenían diagnóstico clínico de demencia al inicio del estudio y la función cognitiva se evaluó al inicio del estudio y anualmente con el mini-Mental State Examination (MMSE). Posibles casos de demencia incidente (una caída en la puntuación de MMSE <24 puntos o un descenso de tres puntos a 1 año) fueron evaluados por criterios estándar de diagnóstico y examen por expertos. El estudio fue detenido el año 2007, en el segundo análisis intermedio, después de que el tratamiento resultó en una reducción de los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad total. El análisis fue por intención de tratar. 3.336 participantes del HYVET  tenían al menos un seguimiento de evaluación (media 2,2 años) y se incluyeron: 1.687 participantes que fueron asignados aleatoriamente para el grupo de tratamiento y 1.649 en el grupo placebo. La media de disminución de la presión arterial sistólica entre los grupos tratamiento y placebo a los 2 años fue sistólica -15 mm Hg, p <0.0001, y diastólica -5 9 mm Hg, p <0,0001. Hubo 263 casos incidentes de demencia. Los casos de demencia incidente fueron de 38 por cada 1000 pacientes-año en el grupo placebo y 33 por 1000 pacientes-año en el grupo de tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los grupos tratamiento y placebo (HR 0,86, IC 95%: 0,67 -1,09); sin embargo, cuando estos datos se combinaron en un metanálisis con otros ensayos controlados con placebo de tratamiento antihipertensivo, el HR fue 0,87 IC 95% 0,76 -1,00 p = 0,045). Se concluye que el tratamiento antihipertensivo en pacientes de edad avanzada no reduce la incidencia de demencia. Esta conclusión negativa podría haber sido debido al corto seguimiento, por la pronta terminación del estudio o el efecto modesto del tratamiento. Sin embargo cuando los resultados HYVET se incluyen en un meta-análisis, podrían apoyar el tratamiento antihipertensivo para reducir la incidencia de demencia.

El déficit colinérgico puede contribuir al deterioro cognitivo vascular. Los ensayos clínicos de inhibidores de colinesterasa en pacientes con demencia vascular son difíciles debido a la heterogeneidad de los mecanismos de enfermedad y la superposición entre demencia vascular y enfermedad de Alzheimer. La arteriopatía cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es una forma genética autosómica dominante de demencia subcortical vascular isquémica. Se trata de una enfermedad homogénea y siendo CADASIL una patología de aparición temprana, la concomitancia con Enfermedad de Alzheimer es poco frecuente. Este es un ensayo aleatorizado controlado con placebo, multicéntrico, de 18 semanas, doble ciego. El objetivo es determinar si el inhibidor de la colinesterasa donepezil mejora la cognición en los pacientes con CADASIL. 168 pacientes con CADASIL (edad media 54,8 años) fueron asignados a 10 mg de donepezil por día (n = 86) o placebo (n = 82). Los criterios de inclusión incluyen un mini-Mental State Examination (MMSE) entre 10-27 puntos o un Trail Making Test (TMT) con resultado al menos 1,5 SD por debajo de la media, después de ajuste por edad y educación. El criterio principal de valoración fue a través de cambios en subescala de evaluación cognitiva vascular (V-ADAS-cog) a las 18 semanas. Criterios de valoración secundaria incluyeron resultados sobre ADAS-Cog, MMSE, TMT time A y B, Stroop, EXIT25, CLOX, evaluación de discapacidad en demencia, CDR. El análisis fue realizado por intención de tratar. 161 pacientes fueron analizados. No hubo diferencias significativas entre el donepezil (n = 84) y placebo (n = 77) en la variable principal. Hubo efecto del tratamiento a favor de donepezil en los siguientes resultados secundarios: TMT time B (p = 0,023), TMT time A (p = 0,015) y EXIT25 (p = 0,022). Se concluye que Donepezil no tuvo ningún efecto sobre la variable principal de resultado V-ADAS-cog en pacientes con deterioro cognitivo y CADASIL. Mejoras se observaron en varias medidas de función ejecutiva, pero la relevancia clínica de estos hallazgos no está clara.

Los estudios observacionales han demostrado que la actividad física reduce el riesgo de deterioro cognitivo, sin embargo pruebas provenientes de ensayos clínicos aleatorios no estaban disponibles. En este estudio de 24 semanas de duración, el objetivo es determinar si la actividad física reduce la tasa de deterioro cognitivo en las personas adultas mayores en situación de riesgo. La intervención de actividad física, en un programa en el hogar,  fué llevadas a cabo entre el 2004 y 2007 en la zona metropolitana de Perth, Australia Occidental. Participaron voluntarios que informaron de problemas de memoria, pero no cumplían criterios de demencia. 311 personas de 50 años de edad o más fueron seleccionados. Un total de 170 participantes fueron asignados en forma aleatoria y 138 participantes concluyen 18 meses de evaluación. Los resultados se midieron por ADAS-Cog (rango, 0-70). Los resultados fueron analizados por intención de tratar. El grupo de intervención mejoró 0,26 puntos (IC 95% -0,89 a 0,54) y los del grupo de atención habitual empeoraron1,04 puntos (IC 95% 0,32 a 1,82) en el ADAS-Cog al final de la intervención. La diferencia absoluta de la meda de resultado entre los grupos de intervención y control fue -1,3 puntos (IC 95% -2,38 a -0,22) al final de la intervención. A los 18 meses, los participantes en el grupo de intervención mejoraron 0,73 puntos (IC 95% -1,27 a 0,03) en el ADAS-Cog y los de atención habitual mejoraron 0,04 puntos (IC 95% -0,46 a 0,88) . Clinical Dementia Rating mejora modestamente. Otros test no cambian significativamente. Se concluye que en adultos con pérdida de memoria subjetiva un programa de actividad física de 24 semanas produce una mejoría modesta en la cognición después de 18 meses de seguimiento.

La hospitalización puede causar la pérdida de hueso y disminuir la función física, elementos que pueden aumentar el riesgo de caidas y fracturas en pacientes mayores que han sido hospitalizados. Este es un estudio observacional prospectivo de una cohorte de 3075 pacientes, de entre 70 a 79 años, reclutados a partir de 2 comunidades entre 1997 y 1998. Incidencia de hospitalizaciones y fracturas fueron validados por investigadores ciegos, desde registros médicos de pacientes. Los análisis de la asociación entre la hospitalización, la duración de la estancia, el número de admisiones y el riesgo de fractura se ajustaron por edad, raza, sexo y otros posibles factores de confusión. Durante el seguimiento de duración media de 6,6 años, 2030 (66%) de los 3075 participantes fueron ingresados a un hospital y 809 (26%) fueron admitidos 3 o más veces; 285 experimentaron una fractura, de las cuales 74 eran fracturas de cadera. Después de ajustar por edad, raza y sexo, los que habían tenido alguna hospitalización tenían un riesgo 2 veces mayor de fractura (HR 2,01; IC 95% 1,57-2,57), que incluye un aumento del riesgo de fractura de cadera (HR 2,15; IC 95% 1,32-3,50). Los que fueron hospitalizados en dos ocasiones durante el período de seguimiento tenían 2,42 veces mayor riesgo de fractura de cadera (IC 95% 1.16-5.05) y 3 o más estancias hospitalarias 3,66 veces aumento de riesgo para fractura de cadera (IC 95 % 1.78-7.53). Se concluye que las hospitalizaciones, sobre todo múltiples, son muy comunes en ancianos y están fuertemente asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera y otros tipos de fractura. Las hospitalizaciones son una oportunidad para tomar medidas para reducir el riesgo de fracturas.

Arch Intern Med. 2008;168(15):1671-1677.

La estenosis valvular aortica es una valvulopatía prevalente en adultos mayores y se ha sugerido que la hiperlipidemia es un factor de riesgo para estenosis aórtica, los estudios con hipolipemiantes han tenido resultados contradictorios. Este es un ensayo clínico randomizado (SEAS) doble ciego en 1873 pacientes con estenosis aórtica leve a moderada asintomática. Los pacientes recibieron simvastatina 40 mg más ezetimiba 10 mg o un placebo a diario. El resultado primario fue un end point compuesto de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo la muerte por causas cardiovasculares, reemplazo de válvula aórtica, infarto de miocardio no mortal, hospitalización por angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca, Bypass coronario, intervención coronaria percutánea y accidente cerebrovascular no hemorrágico. Los resultados secundarios fueron los eventos relacionados con la estenosis valvular aortica y eventos cardiovasculares isquémicos. Durante un seguimiento medio de 52,2 meses, el resultado primario ocurrió en 333 pacientes (35,3%) del grupo simvastatina-ezetimiba y en 355 pacientes (38,2%) en el grupo placebo (HR 0,96; IC 95% 0,83 a 1,12 P = 0.59). Reemplazo de valvula aortica se realizó en 267 pacientes (28,3%) en el grupo simvastatina-ezetimiba y en 278 pacientes (29,9%) en el grupo placebo (HR 1,00; IC 95% 0,84 a 1,18 P = 0,97). Menos pacientes tuvieron eventos cardiovasculares isquémicos en el grupo simvastatina-ezetimiba (148 pacientes) que en el grupo placebo (187 pacientes) (HR 0,78; IC 95%: 0,63 a 0,97 P = 0,02), principalmente debido al menor número de los pacientes que se sometió a Bypass coronario. El cáncer fue más frecuente en grupo simvastatina-ezetimiba (105 vs 70, P = 0,01), con un mayor número absoluto de cáncer de piel, prostata, mama, gástrico y pancreas para el grupo de intervención. Se concluye que el tratamiento no tuvo efecto sobre la progresión de la estenosis aórtica o en eventos clínicos cardiovasculares en general, con la excepción de cirugía de bypass de arteria coronaria, que se realizó por lo general en el momento del reemplazo de la válvula aórtica. Los resultados en relación a casos nuevos de cancer deben ser tomados con cautela, ya que otros estudios con ezetimiba tienen resultados contradictorios, pero con una tendencia hacia mayor riesgo de cancer.