Farmacoterapias para trastornos del sueño en demencias. Revisión sistemática.

sleep-lossAntecedentes: Los trastornos del sueño, como la reducción del tiempo de sueño nocturno, la fragmentación del sueño, el vagabundeo nocturno y la somnolencia diurna son problemas clínicos comunes en la demencia y se asocian con una angustia significativa del cuidador, un aumento en los costos de atención médica e institucionalización. El tratamiento farmacológico se busca a menudo para aliviar estos problemas, pero hay una incertidumbre significativa sobre la eficacia y los efectos adversos de los diversos fármacos hipnóticos en esta población vulnerable.

Objetivos: Evaluar los efectos, incluidos los efectos adversos comunes, de cualquier tratamiento farmacológico versus placebo para los trastornos del sueño en personas con demencia, mediante la identificación y el análisis de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes.

Métodos de búsqueda: En marzo de 2013 y nuevamente en marzo de 2016, se realizaron búsquedas en el ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Cognición, utilizando los términos: sueño, insomnio, circadiano, somnolencia, actividad de descanso, parasomnia, hipersomnia, “sundowning” (síndrome vespertino).

Criterios de selección: Se incluyeron ECAs que compararon un fármaco con placebo y que tenían como objetivo primario mejorar el sueño en personas con demencia que tenían un trastorno del sueño identificado al inicio. Los ensayos también podrían incluir intervenciones no farmacológicas, siempre y cuando tanto los grupos de fármacos como los de placebo tuvieran la misma exposición a ellos.

Recogida y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos sobre el diseño del estudio, el riesgo de sesgo y los resultados de los informes de estudios incluidos. Se obtenía información adicional de los autores del estudio cuando era necesario. Se utilizó la diferencia de medias como medida del efecto del tratamiento y, cuando fue posible, se sintetizaron los resultados utilizando un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: Se encontraron seis ECA elegibles para la inclusión de tres fármacos: melatonina (222 participantes, cuatro estudios, pero sólo dos arrojaron datos sobre resultados de sueño primarios adecuados para metanálisis), trazodona (30 participantes, un estudio) y ramelteon (74 participantes, un estudio, ninguna publicación revisada por pares, información limitada disponible).

Los participantes en el estudio de trazodona y casi todos los participantes en los estudios de melatonina tenían demencia de moderada a severa debido a enfermedad de Alzheimer (EA); Aquellos en el estudio ramelteon tenían leve a moderada EA. Los participantes tenían una variedad de problemas comunes de sueño al inicio. Todos los resultados del sueño primario se midieron utilizando actigrafía. En un estudio de melatonina, el tratamiento con fármacos se combinó con la terapia de luz brillante matutina. Sólo dos estudios realizaron una evaluación sistemática de los efectos adversos. En general, las pruebas tenían un bajo riesgo de sesgo, aunque había áreas de notificación incompleta, algunos problemas con la deserción de los participantes, relacionados en gran parte con la mala tolerancia a la actigrafía y dificultades técnicas y un alto riesgo de notificación selectiva en un ensayo que aportó muy pocos participantes. El riesgo de sesgo en el estudio de ramelteon no estaba claro debido a informes incompletos.

No se encontró evidencia de que la melatonina, a dosis de hasta 10 mg, mejoró el resultado del sueño durante 8 a 10 semanas en pacientes con EA que fueron identificados como con trastornos del sueño. Se logra sintetizar los datos de dos resultados de sueño primario: el tiempo total de sueño nocturno (diferencia de medias (MD) 10,68 minutos, IC 95%: -16,22 a 37,59, N = 184, dos estudios) y la relación de sueño diurno a sueño nocturno (MD -0,13, IC 95%: -0,29 a 0,03, N = 184, dos estudios). De los estudios individuales, no se encuentra ninguna diferencia entre los grupos de melatonina y placebo para la eficiencia del sueño, el tiempo despierto después del inicio del sueño, o el número de despertares nocturnos. De dos estudios, no se encuentra ningún efecto de la melatonina en la cognición o el desempeño en las actividades de la vida diaria (AVD). No se informaron efectos adversos graves de la melatonina en los estudios incluidos. Se considera que esta evidencia es de baja calidad.

Hubo pruebas de baja calidad de que la trazodona 50 mg administrada durante la noche durante dos semanas mejoró el tiempo total de sueño nocturno (MD 42,46 minutos, IC 95% 0,9 a 84,0, N = 30, un estudio) y eficiencia del sueño (MD 8,53%, IC 95 % 1,9 a 15,1, N = 30, un estudio) en pacientes con EA moderada a grave, pero no afectó la cantidad de tiempo despierto después del inicio del sueño (MD -20,41, IC 95%: -60,4 a 19,6; N = 30, un estudio), o el número de despertares nocturnos (MD -3,71; IC 95%: -8,2 a 0,8; N = 30; un estudio). No se observó efecto en el sueño diurno, la cognición o las AVD. No se notificaron efectos adversos graves de trazodona.

Los resultados de un ensayo de fase 2 que investigaba ramelteon 8 mg administrado por la noche estaban disponibles en forma resumida en la sinopsis de un patrocinador. Debido a que los datos procedían de un solo estudio pequeño y la presentación de informes fue incompleta, consideramos que esta evidencia es de baja calidad en términos generales. Ramelteon no tuvo efecto sobre el tiempo nocturno total de sueño a una semana (resultado primario) u ocho semanas (fin del tratamiento) en pacientes con EA leve a moderada. La sinopsis informó pocas diferencias significativas de placebo para cualquier sueño, comportamiento o resultados cognitivos; ninguno era probable que fuera de importancia clínica. No hubo efectos adversos graves del ramelteon.

Conclusiones de los autores: Se descubre una clara falta de evidencia para ayudar a guiar el tratamiento de los problemas del sueño en la demencia. En particular, no se encuentra ningún ECA de muchos fármacos que se prescriben ampliamente para los problemas del sueño en la demencia, incluidos los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos, aunque existe una incertidumbre considerable sobre el balance de beneficios y riesgos asociados con estos tratamientos comunes. De los estudios que identificamos para esta revisión, no encontramos pruebas de que la melatonina (hasta 10 mg) ayudó a los problemas de sueño en pacientes con demencia moderada a grave debido a la EA. Existen algunas pruebas que apoyan el uso de una dosis baja (50 mg) de trazodona, aunque se necesita un ensayo más amplio para permitir una conclusión más definitiva sobre el balance de riesgos y beneficios. No hubo evidencia de ningún efecto de ramelteon en el sueño en pacientes con demencia leve a moderada debido a la EA. Este es un área con una alta necesidad de ensayos pragmáticos, particularmente de los fármacos que son comunes en el uso clínico de los problemas del sueño en la demencia. La evaluación sistemática de los efectos adversos es esencial.

McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD009178. DOI: 10.1002/14651858.CD009178.pub3.

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About Eduardo Gallegos

Dr. Eduardo Gallegos Chávez: Médico Geriatra. Diplomado en Geriatría y Gerontología Universidad de Concepción, Diplomado en Gestión de instituciones de Salud Universidad de Chile. Estudios de Magister en Salud Pública Universidad de Chile, Diplomado en Medicina Basada en Evidencia Pontificia Universidad Católica de Chile, Estudios en Práctica Clínica Basada en Evidencia Universidad de Mac Master- Canada. Profesor de Medicina y Geriatría de la Universidad de Santiago de Chile.
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