Intervenciones para mejorar el uso apropiado de polifarmacia en personas mayores. Revisión sistemática.

Antecedentes: La polifarmacia inapropiada es una preocupación particular en las personas mayores y se asocia con resultados de salud negativos. Elegir las mejores intervenciones para mejorar la polifarmacia apropiada es una prioridad, por lo tanto, está creciendo el interés en la polifarmacia apropiada, donde muchos medicamentos pueden usarse para lograr mejores resultados clínicos para los pacientes.

Objetivos: Determinar qué intervenciones, solas o combinadas, son efectivas para mejorar el uso apropiado de polifarmacia y reducir los problemas relacionados con la medicación en personas mayores.

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y dos registros de ensayos hasta el 7 de febrero de 2018, junto con la búsqueda manual de listas de referencias para identificar estudios adicionales.

Criteria de selección: Se incluyeron ensayos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios controlados antes y después y series temporales interrumpidas. Los estudios elegibles describieron las intervenciones que afectan la prescripción dirigidas a mejorar la polifarmacia apropiada en personas de 65 años en adelante, polimedicación prescrita (cuatro o más medicamentos), que utilizó una herramienta validada para evaluar la prescripción adecuada. Estas herramientas se pueden clasificar como herramientas implícitas (basadas en el juicio/basadas en el juicio de expertos profesionales) o herramientas explícitas (basadas en criterios, que comprenden listas de medicamentos que deben evitarse en las personas mayores).

Recogida y análisis de datos: Dos revisores analizaron de forma independiente los resúmenes de los estudios elegibles, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se agruparon las estimaciones específicas del estudio y se usó un modelo de efectos aleatorios para obtener estimaciones resumidas del efecto e intervalos de confianza (IC 95%). Se evaluó la certeza general de la evidencia para cada resultado utilizando el enfoque GRADE.

Resultados principales: Se identificaron 32 estudios, 20 de esta actualización. Los estudios incluidos consistieron en 18 ensayos aleatorizados, 10 ensayos aleatorizados por grupos (uno de los cuales fue un diseño de cuña escalonada), dos ensayos no aleatorizados y dos estudios controlados antes y después. Una intervención consistió en soporte de decisión computarizado (CDS); y 31 fueron enfoques complejos y multifacéticos basados ​​en la atención farmacéutica (es decir, el suministro responsable de medicamentos para mejorar los resultados del paciente), uno de los cuales incorporó un componente CDS como parte de su intervención multifacética. Las intervenciones se proporcionaron en una variedad de entornos. Las intervenciones fueron realizadas por profesionales de la salud tales como médicos generales, farmacéuticos y geriatras, y todas se llevaron a cabo en países de altos ingresos. Las evaluaciones que utilizaron la herramienta Cochrane “Riesgo de sesgo” descubrieron que había un riesgo alto y poco claro de sesgo en varios dominios. Con base en el enfoque GRADE, la certeza general de la evidencia para cada resultado agrupado varió de bajo a muy bajo.

No está claro si la atención farmacéutica mejora la adecuación de la medicación (medida por una herramienta implícita), la diferencia de medias (MD) -4.76, IC 95% -9.20 a -0.33; 5 estudios, N = 517; evidencia de muy baja certeza). No está claro si la atención farmacéutica reduce la cantidad de medicamentos potencialmente inapropiados (PPIs), (diferencia de medias estandarizada (DME) -0.22, IC 95% -0.38 a -0.05, 7 estudios, N = 1832, evidencia de certeza muy baja). No está claro si la atención farmacéutica reduce la proporción de pacientes con uno o más PPIs, (cociente de riesgos [CR] 0,79; IC 95%: 0,61 a 1,02; 11 estudios; N = 3079; evidencia de certeza muy baja). La atención farmacéutica puede reducir ligeramente el número de posibles omisiones de prescripción (PPOs) (SMD -0.81, IC 95%: -0.98 a -0.64; 2 estudios; N = 569; evidencia con poca certeza), sin embargo, debe tenerse en cuenta que este efecto estimado se basa solo en dos estudios, que tenían serias limitaciones en términos de riesgo de sesgo. Del mismo modo, es incierto si la atención farmacéutica reduce la proporción de pacientes con uno o más PPOs (RR 0,40; IC 95%: 0,18 a 0,85; 5 estudios; N = 1310; evidencia de certeza muy baja). La atención farmacéutica puede hacer poca o ninguna diferencia en los ingresos hospitalarios (datos no agrupados, 12 estudios, N = 4052, evidencia de baja certeza). La atención farmacéutica puede hacer poca o ninguna diferencia en la calidad de vida (datos no agrupados, 12 estudios, N = 3211, evidencia de baja certeza). Los problemas relacionados con la medicación se informaron en ocho estudios (N = 10087) usando diferentes términos (por ejemplo, reacciones adversas a medicamentos, interacciones fármaco-fármaco). No se observó un efecto de intervención consistente en los problemas relacionados con la medicación en todos los estudios.

Conclusiones de los autores: No está claro si las intervenciones para mejorar la polifarmacia apropiada, como las revisiones de las prescripciones de los pacientes, dieron como resultado una mejoría clínicamente significativa; sin embargo, pueden ser levemente beneficiosos en términos de reducir las posibles omisiones de prescripción (PPOs); pero esta estimación del efecto se basa solo en dos estudios, que tenían serias limitaciones en términos de sesgo de riesgo.

Rankin  A, Cadogan  CA, Patterson  SM, Kerse  N, Cardwell  CR, Bradley  MC, Ryan  C, Hughes  C. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 9. Art. No.: CD008165. DOI: 10.1002/14651858.CD008165.pub4.

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About Eduardo Gallegos

Dr. Eduardo Gallegos Chávez: Médico Geriatra. Diplomado en Geriatría y Gerontología Universidad de Concepción, Diplomado en Gestión de instituciones de Salud Universidad de Chile. Estudios de Magister en Salud Pública Universidad de Chile, Diplomado en Medicina Basada en Evidencia Pontificia Universidad Católica de Chile, Estudios en Práctica Clínica Basada en Evidencia Universidad de Mac Master- Canada. Profesor de Medicina y Geriatría de la Universidad de Santiago de Chile.
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