Entrenamiento cognitivo para pacientes con demencia leve a moderada. Revisión sistemática.

Antecedentes: La deficiencia cognitiva, una característica definitoria de la demencia, desempeña una función importante en la independencia funcional comprometida que caracteriza a la afección. El entrenamiento cognitivo (EC) es un enfoque que utiliza la práctica guiada en tareas estructuradas, con el objetivo directo de mejorar o mantener las capacidades cognitivas.

Objetivos:

• Evaluar los efectos del EC sobre los resultados cognitivos y no cognitivos en los pacientes con demencia leve a moderada y sus cuidadores.

• Comparar los efectos del EC con los de otras intervenciones no farmacológicas, incluida la estimulación o la rehabilitación cognitiva, para los pacientes con demencia leve a moderada y sus cuidadores.

• Identificar y explorar los factores relacionados con la intervención y el diseño de los ensayos que se pueden asociar con la eficacia del EC para los pacientes con demencia leve a moderada y sus cuidadores.

Métodos de búsqueda: Se hicieron búsquedas en ALOIS, (registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group)) el 5 julio 2018. ALOIS contiene los registros de los ensayos clínicos identificados en las búsquedas mensuales de varias bases de datos principales de atención sanitaria, numerosos registros de ensayos y fuentes de literatura gris. Además, se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization’s trials portal, ICTRP, para garantizar que las búsquedas sean exhaustivas y actualizadas.

Criterios de selección: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que describieron intervenciones para los pacientes con demencia leve a moderada y compararon el EC versus un control o una intervención alternativa.

Obtención y análisis de los datos: Si fue necesario, se extrajeron los datos relevantes de los manuscritos publicados y mediante contacto con los autores de los ensayos. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios mediante la herramienta Cochrane “Riesgo de sesgo”. Las condiciones de comparación se dividieron en condiciones activas o pasivas y tratamientos alternativos. Se utilizó una gran cantidad de medidas y datos para evaluar 19 resultados al final del tratamiento, así como 16 resultados al seguimiento a medio plazo; esta información se agrupó en metanálisis. Los cálculos agrupados del efecto del tratamiento se realizaron mediante un modelo de efectos aleatorios, y la heterogeneidad estadística se calculó mediante la prueba estadística estándar de ji². Se calificó la evidencia utilizando GradePro.

Resultados principales: Los 33 ensayos incluidos se publicaron entre 1988 y 2018 y se realizaron en 12 países; en su mayoría fueron ECA no registrados, de grupos paralelos y en centros únicos, y las muestras variaron entre 12 y 653 participantes. Las intervenciones duraron entre dos y 104 semanas. La mayoría de las intervenciones experimentales se clasificaron como “EC directo”, pero algunas se clasificaron como “EC ampliado”, y cerca de dos tercios como intervenciones multidominio. Los investigadores investigaron 18 condiciones control pasivas y 13 activas, junto con 15 condiciones de tratamiento alternativas, que incluyen terapia ocupacional, conciencia plena, terapia de reminiscencia y otros.

La calidad metodológica de los estudios varió, pero se valoró que casi todos los estudios tuvieron riesgo alto o incierto de sesgo de selección debido a la falta de ocultación de la asignación y riesgo alto o incierto de sesgo de realización debido a la falta de cegamiento de los participantes y el personal.

Se utilizaron los datos de 32 estudios en el metanálisis de al menos un resultado. En relación con una condición control, se encontró evidencia de calidad moderada que mostró un efecto pequeño a moderado del EC en el primer resultado primario, la medida compuesta de cognición global al final del tratamiento (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23 a 0,62), así como evidencia de alta calidad que mostró un efecto moderado sobre el resultado secundario fluencia semántica verbal (DME 0,52; IC del 95%: 0,23 a 0,81) al final del tratamiento, y estas ganancias se mantuvieron a medio plazo (tres a 12 meses después del tratamiento). Con relación a muchos otros resultados, incluido el segundo resultado primario de gravedad de la enfermedad clínica a medio plazo, la certeza de la evidencia fue muy baja, por lo que no fue posible determinar si el EC se asoció con cualquier ganancia significativa.

En comparación con un tratamiento alternativo, se encontró que el EC podría tener poco a ningún efecto sobre el primer resultado primario de cognición global al final del tratamiento (DME 0,21; IC del 95%: ‐0,23 a 0,64), pero la certeza de la evidencia fue baja. No hubo evidencia disponible para evaluar el segundo resultado primario de gravedad clínica de la enfermedad a medio plazo. Se encontró evidencia de calidad moderada que indicó que el EC se asoció con un mejor estado de ánimo del cuidador al final del tratamiento, pero este hallazgo se basó en un único ensayo. La certeza de la evidencia con relación a muchos otros resultados al final del tratamiento y a medio plazo fue demasiado baja para poder determinar si el EC se asoció con cualquier ganancia, pero existe certeza moderada de que el EC no dio lugar a cualquier ganancia en los síntomas del estado de ánimo, conductuales y psicológicos, ni en la capacidad para realizar las actividades cotidianas.

Conclusiones de los autores: En relación con una intervención control, pero no con varios tratamientos alternativos, el EC probablemente se asocia con efectos positivos pequeños a moderados sobre la cognición global y la fluidez semántica verbal al final del tratamiento, y al parecer estos efectos beneficiosos se mantienen a medio plazo. La certeza con relación a muchos de estos resultados es baja o muy baja. Los estudios futuros deben tomar medidas más fuertes para mitigar los riesgos bien establecidos de sesgo y deben proporcionar seguimiento a largo plazo para mejorar la comprensión del grado en el que se mantienen las ganancias observadas. Los ensayos futuros también se deben centrar en la comparación directa del EC versus tratamientos alternativos, en lugar de condiciones control pasivas o activas.

Bahar‐Fuchs  A, Martyr  A, Goh  AMY, Sabates  J, Clare  L. Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD013069. DOI: 10.1002/14651858.CD013069.pub2.

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About Eduardo Gallegos

Dr. Eduardo Gallegos Chávez: Médico Geriatra. Diplomado en Geriatría y Gerontología Universidad de Concepción, Diplomado en Gestión de instituciones de Salud Universidad de Chile. Estudios de Magister en Salud Pública Universidad de Chile, Diplomado en Medicina Basada en Evidencia Pontificia Universidad Católica de Chile, Estudios en Práctica Clínica Basada en Evidencia Universidad de Mac Master- Canada. Profesor de Medicina y Geriatría de la Universidad de Santiago de Chile.
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