Antiarrítmicos para el mantenimiento del ritmo sinusal después de la cardioversión de la fibrilación auricular. Revisión sistemática.

Antecedentes: La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente. A menudo se observa la recurrencia de la fibrilación auricular después del restablecimiento del ritmo sinusal normal. Los fármacos antiarrítmicos se han utilizado ampliamente para prevenir la recurrencia. Esta es una actualización de una revisión publicada anteriormente, en 2006, 2012 y 2015.

Objetivos: Determinar los efectos del tratamiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos sobre la muerte, el accidente cerebrovascular, los efectos adversos del fármaco y la recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes que han recuperado el ritmo sinusal después de presentar fibrilación auricular.

Métodos de búsqueda: Se actualizaron las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase en enero de 2019; y en ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP en febrero de 2019. Se comprobaron listas de referencias de artículos recuperados, revisiones y metanálisis recientes.

Criterios de selección: Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban cualquier fármaco antiarrítmico con un control (ningún tratamiento, placebo, fármacos para el control de la frecuencia cardíaca) o con otro fármaco antiarrítmico en adultos que presentaban fibrilación auricular y en los que se había restaurado el ritmo sinusal, de forma espontánea o mediante cualquier intervención. Se excluyó la fibrilación auricular posoperatoria.

Obtención y análisis de los datos: Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se agruparon los estudios, cuando fue apropiado, mediante el uso de los cocientes de riesgos (CR) de Mantel‐Haenszel, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los resultados se calcularon al año de seguimiento o en el momento más cercano.

Resultados principales: Esta actualización incluyó un estudio nuevo (100 participantes) y excluyó un estudio previamente incluido debido a la doble publicación. Finalmente, se incluyeron 59 ECA con 20 981 participantes que estudiaron quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, metoprolol, amiodarona, dofetilida, dronedarona y sotalol. En general, la media del seguimiento fue de 10,2 meses.

Mortalidad por todas las causas

La evidencia de alta certeza de cinco ECA indicó que el tratamiento con sotalol se asoció con una tasa mayor de mortalidad por todas las causas en comparación con placebo o ningún tratamiento (CR 2,23; IC del 95%: 1,03 a 4,81; participantes = 1 882). El número necesario a tratar para lograr un resultado perjudicial adicional (NNTD) para el sotalol fue de 102 participantes tratados durante un año para tener una muerte adicional. La evidencia de baja certeza de seis ECA indicó que el riesgo de mortalidad puede ser mayor en los pacientes que reciben quinidina (CR 2,01; IC del 95%: 0,84 a 4,77; participantes = 1 646). La evidencia de certeza moderada mostró un aumento del CR para la mortalidad, aunque con IC muy amplios para el metoprolol (CR 2,02; IC del 95%: 0,37 a 11,05; dos ECA; participantes = 562) y la amiodarona (CR 1,66; IC del 95%: 0,55 a 4,99; dos ECA; participantes = 444), en comparación con placebo.

Se encontró poca o ninguna diferencia en la mortalidad con dofetilida (CR 0,98; IC del 95%: 0,76 a 1,27; evidencia de certeza moderada) o dronedarona (CR 0,86; IC del 95%: 0,68 a 1,09; evidencia de certeza alta) en comparación con placebo o ningún tratamiento. Hubo pocos datos sobre la mortalidad en cuanto a la disopiramida, la flecainida y la propafenona, lo que imposibilitó una estimación fiable para dichos fármacos.

Retiro debidos a eventos adversos

Todos los fármacos analizados aumentaron los retiros debidos a efectos adversos en comparación con placebo o ningún tratamiento (quinidina: CR 1,56; IC del 95%: 0,87 a 2,78; disopiramida: CR 3,68; IC del 95%: 0,95 a 14,24; propafenona: CR 1,62; IC del 95%: 1,07 a 2,46; flecainida: CR 15,41; IC del 95%: 0,91 a 260,19; metoprolol: CR 3,47; IC del 95%: 1,48 a 8,15; amiodarona: CR 6,70; IC del 95%: 1,91 a 23,45; dofetilida: CR 1,77; IC del 95%: 0,75 a 4,18; dronedarona: CR 1,58; IC del 95%: 1,34 a 1,85; sotalol: CR 1,95; IC del 95%: 1,23 a 3,11). La certeza de la evidencia para este resultado fue baja para la disopiramida, la amiodarona, la dofetilida y la flecainida; de moderada a alta para los fármacos restantes.

Proarritmia

Prácticamente todos los antiarrítmicos estudiados mostraron un aumento de los efectos proarrítmicos (contando tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias atribuibles al tratamiento) (quinidina: CR 2,05; IC del 95%: 0,95 a 4,41; disopiramida: ningún dato; flecainida: CR 4,80; IC del 95%: 1,30 a 17,77; metoprolol: CR 18,14; IC del 95%: 2,42 a 135,66; amiodarona: CR 2,22; IC del 95%: 0,71 a 6,96; dofetilida: CR 5,50; IC del 95%: 1,33 a 22,76; dronedarona: CR 1,95; IC del 95%: 0,77 a 4,98; sotalol: CR 3,55; IC del 95%: 2,16 a 5,83); con la excepción de la propafenona (CR 1,32; IC del 95%: 0,39 a 4,47) para la cual la certeza de la evidencia fue muy baja y no hubo certeza sobre el efecto. La certeza de la evidencia para este resultado para los otros fármacos fue de moderada a alta.

Accidente cerebrovascular

Once estudios informaron los resultados del accidente cerebrovascular con quinidina, disopiramida, flecainida, amiodarona, dronedarona y sotalol. La evidencia de alta certeza de dos ECA indicó que la dronedarona puede asociarse con un menor riesgo de accidente cerebrovascular (CR 0,66; IC del 95%: 0,47 a 0,95; participantes = 5 872). Este resultado se atribuye a un estudio que domina el metanálisis y aún no se ha reproducido en otros estudios. No hubo efectos aparentes sobre las tasas de accidentes cerebrovasculares con los otros antiarrítmicos.

Recurrencia de la fibrilación auricular

La evidencia de certeza moderada a alta, con la excepción de la disopiramida, para la cual hubo evidencia de baja certeza, mostró que todos los fármacos analizados, incluido el metoprolol, redujeron la recurrencia de la fibrilación auricular (quinidina: CR 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,88; disopiramida: CR 0,77; IC del 95%: 0,59 a 1,01; propafenona: CR 0,67; IC del 95%: 0,61 a 0,74; flecainida: CR 0,65; IC del 95%: 0,55 a 0,77; metoprolol: CR 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,02; amiodarona: CR 0,52; IC del 95%: 0,46 a 0,58; dofetilida: CR 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,85; dronedarona: CR 0,85; IC del 95%: 0,80 a 0,91; sotalol: CR 0,83; IC del 95%: 0,80 a 0,87). A pesar de esta reducción, aún se observó la recurrencia de la fibrilación auricular en el 43% al 67% de los pacientes tratados con antiarrítmicos.

Conclusiones de los autores: Existe evidencia de alta certeza de un aumento de la mortalidad asociada con el tratamiento con sotalol, y evidencia de baja certeza que indica un aumento de la mortalidad con quinidina, cuando se utiliza para mantener el ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular. Se encontraron pocos datos sobre la mortalidad en los pacientes que recibieron disopiramida, flecainida y propafenona, por lo que no fue posible realizar una estimación fiable del riesgo de mortalidad para estos fármacos. Sin embargo, se encontró evidencia de certeza moderada de aumentos marcados en la proarritmia y de efectos adversos con flecainida.En general, hay evidencia que indica que los fármacos antiarrítmicos aumentan los eventos adversos, aumentan los eventos proarrítmicos y algunos antiarrítmicos pueden aumentar la mortalidad. Por el contrario, aunque reducen las recurrencias de la fibrilación auricular, no hay evidencia de ningún beneficio en otros resultados clínicos, en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Valembois  L, Audureau  E, Takeda  A, Jarzebowski  W, Belmin  J, Lafuente‐Lafuente  C. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD005049. DOI: 10.1002/14651858.CD005049.pub5.

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About Eduardo Gallegos

Dr. Eduardo Gallegos Chávez: Médico Geriatra. Diplomado en Geriatría y Gerontología Universidad de Concepción, Diplomado en Gestión de instituciones de Salud Universidad de Chile. Estudios de Magister en Salud Pública Universidad de Chile, Diplomado en Medicina Basada en Evidencia Pontificia Universidad Católica de Chile, Estudios en Práctica Clínica Basada en Evidencia Universidad de Mac Master- Canada. Profesor de Medicina y Geriatría de la Universidad de Santiago de Chile.
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