Geriatría Clínica actualizada

Sustitución de tiroxina en hipotiroidismo subclínico e impacto en cognición.

edogallegos — Tue, 07 Sep 2010 00:46:24 +0000

El Hipotiroidismo subclínico (SCH) y la disfunción cognitiva son comunes en los ancianos y se han vinculado. Este es un ensayo clínico (The Birmingham Elderly Thyroid Study) aleatorizado doble ciego contra placebo, a fin de determinar si la administración de la T4 de reemplazo para alcanzar eutiroidismo bioquímico en sujetos con SCH. mejora la función cognitiva. 94 pacientes de 65 años y más años (57 mujeres, 37 varones) con SCH fueron reclutados de una población de 147 sujetos identificados para la investigación. Se administró una dosis inicial de una tableta de placebo o 25 microgramos de T4 por día durante 12 meses. Pruebas de función tiroidea se realizaron a intervalos de 8 semanas con dosis ajustada en incrementos de un comprimido para lograr TSH dentro del rango de referencia para los sujetos en el brazo de tratamiento. 52 sujetos recibieron T4 (31 mujeres, 21 hombres; edad media de 73,5 años, rango 65-94 años), 42 sujetos recibieron placebo (26 mujeres, 16 varones con una edad media 74,2 años, 66-84 años). Principales medidas de resultado fueron aplicación de Mini-Mental State Examination, MiddlesexElderly Assessment of Mental State (que abarca la orientación, aprendizaje, memoria, cálculo, percepción, atención, lenguaje y habilidades) y Trail-Maker A y B. No hubo diferencias significativas en los test aplicados entre ambos grupos en estudio. Análisis lineal de modelos mixtos no mostraron cambios significativos en ninguna de las medidas de la función cognitiva con el tiempo y no hay diferencia entre grupos en las puntuaciones cognitivas a los 6 y 12 meses. Se concluye que este ensayo clínico no proporciona ninguna evidencia para el tratamiento de pacientes ancianos con SCH y terapia de reemplazo de T4 para mejorar la función cognitiva.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010, Vol. 95, No. 8 3623-3632

Efecto de suplementos de calcio sobre riesgo de infarto de miocardio y eventos cardiovasculares: metaanálisis

edogallegos — Thu, 02 Sep 2010 14:49:38 +0000

Revisión sistemática para investigar si los suplementos de calcio aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios elegibles eran ensayos aleatorios controlados con placebo de suplementos de calcio (≥ 500 mg / día), con 100 o más participantes de una edad media de más de 40 años y duración del estudio más de un año. 15 ensayos fueron seleccionados para su inclusión, cinco con datos pacientes aportados por autores de estudios individuales (8.151 participantes, un seguimiento medio de 3,6 años, rango intercuartílico 2.7-4.3 años) y 11 con datos de ensayos (11 921 participantes, duración media 4,0 años). En los cinco estudios de datos de los pacientes, 143 personas asignadas al calcio tenían un infarto de miocardio en comparación con 111 asignados al placebo (HR 1,31, IC 95% 1,02 a 1,67, P = 0,035), no hubo aumento significativo en la incidencia de accidente cerebrovascular (1,20, 0,96 a 1,50, P = 0,11), el end point combinado de infarto de miocardio, ACVo muerte súbita (1,18, 1,00 a 1,39, P = 0,057) y muerte ( 1,09, 0,96 a 1,23, P = 0,18). El metaanálisis de datos de ensayos mostró resultados similares: 296 personas tuvo un infarto de miocardio (166 asignados al calcio, 130 con placebo), con un aumento en la incidencia de infarto de miocardio en los asignados al calcio (HR 1,27, IC 95% 1,01 a 1,59, P = 0,038). Se concluye que la administración de suplementos de calcio (sin administración concomitante de vitamina D) se asocian con un mayor riesgo de infarto de miocardio. Como los suplementos de calcio son ampliamente utilizados, estos modestos aumentos en el riesgo de enfermedad cardiovascular podría traducirse en una gran carga de enfermedad en la población. Una reevaluación del papel de los suplementos de calcio en el tratamiento de la osteoporosis se justifica.
BMJ 2010; 341:c3691

Nota del editor: rara vez prescribimos suplementos de calcio sin vitamina D, considerando la multitud de beneficios que ser reportan para vitamina D y la asociación entre déficit y mayor riesgo cardiovascular. Existe alguna evidencia de que la suplementación de vitamina D puede prevenir eventos cardiovasculares. Wang L, Manson JE, Song Y, Sesso HD. Systematic review: vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Annals of Internal Medicine 2010; 152(5): 315-323

Factores asociados con riesgo y de posible prevención en deterioro cognitivo de adultos mayores. Revisión sistemática.

edogallegos — Sun, 29 Aug 2010 01:38:55 +0000

Revisión sistemática para definir factores de riesgo y factores de protección de deterioro cognitivo en adultos mayores, así también de intervenciones para conservación de la cognición. 127 estudios de observación, 22 ECA y 16 revisiones sistemáticas fueron examinados en s áreas de factores nutricionales, factores médicos y medicamentos, factores sociales, económicos o de comportamiento; exposiciones a tóxicos ambientales y genética. Pocos de los factores que tenían pruebas suficientes para apoyar una asociación con deterioro cognitivo. Sobre la base de estudios de observación, la evidencia que apoya los beneficios de determinados factores nutricionales, cognitivos, físicas u otras actividades de ocio es limitado. El consumo de tabaco actual, el genotipo de la apolipoproteína E ε4 y ciertas condiciones médicas se asociaron con un mayor riesgo. Un ECA encontró un pequeño beneficio del entrenamiento cognitivo (alta calidad de las pruebas) y un ECA pequeño informó que el ejercicio físico ayuda a mantener la función cognitiva. La clasificación y definición de las exposiciones fueron muy heterogéneos. Pocos estudios se han diseñado a priori para evaluar las asociaciones entre la exposición específica y el deterioro cognitivo. Se concluye que pocos factores potencialmente beneficos fueron identificados en relación a riesgo o protección de deterioro cognitivo, pero la calidad global de los estudios fue baja.

Ann Intern Med August 3, 2010 153:182-193

Nimodipino en demencia degenerativa primaria, vascular y mixta.

edogallegos — Thu, 26 Aug 2010 03:10:48 +0000

El calcio tiene un papel importante en la regulación de las funciones cerebrales. Nimodipino es un bloqueante de los canales de calcio que atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Su acción principal es reducir el número de canales de calcio libre en las membranas celulares, lo cual restringe entrada de iones calcio en las células. La utilidad de nimodipino en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular y demencia no tipificada es controversial aún. A pesar de las incertidumbres sobre su eficacia en la demencia, nimodipino se prescribe con frecuencia para deterioro cognitivo y demencia en varios países de Europa continental. En esta revisión sistemática se actualizan búsquedas previas hasta enero de 2008, en que se identifican seis nuevos estudios, pero sólo uno cumplió los criterios de inclusión para el metaanálisis. La última búsqueda de marzo de 2010 no identificó nuevos estudios para su inclusión en la revisión. Se incluyeron 15 ensayos probando dos regímenes de tratamiento, 90 y 180 mg/día de nimodipino durante 12, 24 y 52 semanas. Dos ensayos incluyeron sólo a pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD), 10 ensayos incluyen sólo pacientes con demencia cerebrovascular (DV) y tres ensayos incluyeron a pacientes con Alzheimer, demencia vascular y demencia mixta. Los datos disponibles en resultados de nueve ensayos (2492 pacientes) abarcan los dominios de función cognitiva, actividades de la vida diaria, estado clínico general, seguridad y tolerabilidad. Al consolidar los datos disponibles de todos los ensayos, cualquiera que sea el diagnóstico de los pacientes incluidos, esta revisión encontró beneficios asociados con nimodipino (90 mg/día a las 12 semanas) en comparación con el placebo en la escala SCAG (WMD -7,59, IC 95% -9,87 a -5,31, P <0,00001), en la impresión clínica global (WMD -0,87, IC 95% -1,07 a -0,67, P <0,00001) y función cognitiva (SMD 0,61, IC 95% 0,42 a 0,81, P <0,00001), pero no en las escalas de evaluación de las actividades de la vida diaria. Cuando los ensayos de AD y DV se agruparon por separado, de forma similar se encontraron resultados significativos para 90 mg/día de nimodipino a las 12 semanas. Las tasas de deserción fueron bajas en los ensayos y afectan a una proporción similar de los grupos tratamiento y placebo. Nimodipino se tolera bien, con baja tasa de efectos adversos y similar a la asociada con placebo. Se concluye que nimodipino puede ser de algún beneficio en el tratamiento de pacientes con demencia sin tipificar, enfermedad de Alzheimer, demencia de enfermedad cerebrovascular o una mezcla de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular. Parece ser bien tolerado y con pocos efectos secundarios. No había datos disponibles de varios ensayos, un total de más de 500 pacientes. Un metaanálisis de datos de pacientes individuales de todos los ensayos es deseable. La demencia es un trastorno crónico y los beneficios a corto plazo de nimodipino, demostrado en los ensayos revisados no justifican su uso como un medicamento antidemencia a largo plazo. Nuevas investigaciones deben centrarse en los resultados a largo plazo.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000147.

CAM (Confussion Assessment Method) es el mejor instrumento para diagnóstico de Delirium.

edogallegos — Mon, 23 Aug 2010 14:03:21 +0000

El delirium se produce en muchos pacientes mayores hospitalizados y tiene consecuencias graves, incluyendo mayor riesgo de muerte y admisión a cuidados de larga estadía. A pesar de su importancia, los médicos a menudo no reconocen el delirium. Instrumentos simples aplicados al lado de la cama puede conducir a la identificación. En esta revisión sistemática se evalúa la exactitud de instrumentos en el diagnóstico de presencia de delirium en adultos mayores. 6.570 referencia son identificadas con 25 estudios prospectivos (N = 3027 pacientes) que satisfacen los criterios de inclusión y que describen el uso de 11 instrumentos. Los resultados positivos son los que sugieren delirium con cocientes de probabilidad (LRs, Likelihood ratios) mayor a 5,0 para Global AttentivenessRating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), ConfusionAssessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98),Clinical Assessment of Confusion (CAC) y Delirium ObservationScreening Scale (DOSS).Los valores que disminuyen la probabilidad de delirium con LR menor de 0,2 se calculó para GAR,MDAS, CAM, DRS-R-98, Delirium Rating Scale (DRS), DOSS, NursingDelirium Screening Scale (Nu-DESC) y Mini-Mental State Examination(MMSE). The Digit Span test and Vigilance “A” test tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de delirium. Teniendo en cuenta la facilidad del instrumento en uso, rendimiento de la prueba y la importancia clínica de la heterogeneidad en los intervalos de confianza (IC) de los LRs, la CAM tiene los mejores datos de apoyo como instrumento de diagnóstico de delirium (LR positivo, 9,6; IC 95% 5,8-16,0; LR negativo, 0,16, IC 95%, 0.09 a 0.29). De todas las escalas, el MMSE (puntuación <24) fue el menos útil para la identificación de un paciente con delirium (LR, 1,6, IC 95%, 1,2 a 2,0). Se concluye que la elección del instrumento puede estar determinada por la cantidad de tiempo disponible y la disciplina del examinador, sin embargo, la mejor evidencia apoya el uso de la CAM, que tarda 5 minutos en aplicarse.

JAMA. 2010;304(7):779-786.

Memantina en pacientes con demencia asociada a enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy.

edogallegos — Mon, 23 Aug 2010 03:18:54 +0000

Ensayo clínico aletorizado para evaluar efectividad de memantina en pacientes con demencias de Lewy (DCL) o asociada a enfermedad de Parkinson (DEP). 199 pacientes (≥ 50 años de edad) con leve a moderado DEP o DCL fueron asignados aleatoriamente al tratamiento, 34 con DCL y 62 con DEP recibieron memantina 20 mg/día y 41 con DCL y 58 con DEP recibieron placebo. 159 (80%) pacientes completaron el estudio: 80 en el grupo tratado con memantina y 79 en el grupo placebo. 93 pacientes tratados con memantina y 97 pacientes tratados con placebo se incluyeron en el análisis de eficacia. En la semana 24, los pacientes con DCL que recibieron memantina mostraron mejoría en la Alzheimer’s disease cooperative study (ADCS)-clinical global impression of change scores, que los que recibieron placebo (cambio medio desde basal 3,3 frente a 3,9, respectivamente, -0,6 [IC 95% -1,2-0,1], p = 0,023). No se observaron diferencias significativas entre los dos tratamientos en pacientes con DEP (3,6 con memantina vs 3,8 con placebo, -0,1 [-0,6 a 0,3], p = 0.576) o en la población total (3,5 con memantina vs 3,8 con placebo, -0,3 [-0,7 a 0,1], p = 0,120). Neuropsychiatric-inventory scores mostraron una mejoría significativamente mayor en el grupo tratado con memantina que en el grupo placebo (-4,3 vs 1,7 respectivamente, -5,9 [-11,6 a -0,2], p = 0,041 ) en pacientes con DCL, pero no en aquellos con DEP (-1,6 vs -0,1 respectivamente, -1,4 [-5,9 a 3,0], p = 0.522) o en el total de población de pacientes (-2,6 vs 0,4, respectivamente, -2,9 [-6,3 a 0,5], p = 0,092). En la mayoría de los resultados de las pruebas cognitivas, ADCS-actividades de la vida diaria y las puntuaciones de carga del cuidador de Zarit, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en cualquiera de las poblaciones de estudio. La incidencia de eventos adversos y el número de interrupciones debidas a eventos adversos fueron similares en ambos grupos. Los eventos adversos serios más comunes fueron accidentes cerebrovasculares (n = 3 en el grupo tratado con memantina), caídas (n = 2 en el grupo de memantina, n = 1 en el grupo del placebo) y el empeoramiento de la demencia (n = 2 en el grupo de memantina). Se concluye que memantina parece mejorar el estado clínico global y los síntomas conductuales de los pacientes con DCL leve a moderado y podría ser una opción para el tratamiento de estos pacientes.

The Lancet Neurology, Early Online Publication, 23 August 2010

Tratamiento del síndrome de Sjögren primario. Revisión sistemática.

edogallegos — Sat, 21 Aug 2010 02:18:27 +0000

Una variedad de medicamentos tópicos y sistémicos están disponibles para tratar el síndrome de Sjögren primario, aunque hay indicaciones terapéuticas basadas en evidencia, que esta revisión sistemática de ensayos clínicos pretende resumir. 37 ensayos. Un ensayo controlado contra placebo encontró una mejoría significativa en los puntajes de Schirmer, la tinción corneal, visión borrosa y el uso de lágrimas artificiales en pacientes tratados con ciclosporina tópica ocular 0,05%. Tres ensayos controlados con placebo encontraron que la pilocarpina se asoció con mejorías en la boca seca (61% -70% vs 24% -31% en el grupo placebo) y el ojo seco (42% -53% vs 26%). Dos ensayos controlados con placebo, encontraron que la cevimelina se asoció con una mejoría en la boca seca (66% -76% vs 35% -37% en el grupo placebo) y el ojo seco (39% -72% vs 24% -30%). Los ensayos pequeños (<20 pacientes) no encontraron mejoría significativa en los resultados con prednisona oral o hidroxicloroquina y beneficios limitados para agentes inmunosupresores (azatioprina y ciclosporina). Un gran estudio encontró beneficios limitados para interferón alfa. Dos ensayos controlados con placebo de infliximab y etanercept no alcanzaron el resultado primario (un end point compuesto para medir el dolor articular, fatiga y sequedad), ni tampoco dos ensayos pequeños (<30 pacientes) con rituximab. Se concluye que en el síndrome de Sjögren primario, los datos de ensayos controlados sugieren beneficios para la pilocarpina y la cevimelina para sequedad y la ciclosporina tópica para el ojo seco moderado o grave. Agentes anti factor de necrosis tumoral no han demostrado eficacia clínica. Se necesitan ensayos controlados para establecer la eficacia de rituximab.

JAMA. 2010; 304 (4) :452-460

Reducción de la incidencia de demencia actuando sobre factores de riesgo modificables.

edogallegos — Fri, 20 Aug 2010 18:41:15 +0000

Estudio de cohortes de 7 años para probar si la intervención sobre factores de riesgo específicos en demencia, reduce su incidencia. Participan 1.433 personas mayores de 65 años con una edad media de partida de 72,5 (SD 5,1) años, de Montpellier, Francia. Principales medidas de resultado diagnóstico del deterioro cognitivo leve o demencia comprobado mediante un examen neurológico estandarizado. Modelos de Cox fueron construidos para obtener los cocientes de riesgo y determinar variables de confusión y los efectos de interacción de los factores de riesgo potencialmente modificables para demencia. El modelo final deriva en inteligencia cristalizada (fracción atribuible poblacional 18,11%, IC 95% 10,91% a 25,42%), depresión (10,31%, 3,66% a 17,17%), consumo de frutas y hortalizas (6,46%, 0,15% a 13,06%) , diabetes (4,88%, 1,87% a 7,98%), y apolipoproteína E alelo 4 (7,11%, 2,44% a 11,98%). Se concluye que el aumento de la inteligencia cristalizada, consumo de frutas y hortalizas, la eliminación de depresión y diabetes son factores que tienen el mayor impacto en la reducción de la incidencia de demencia, superando incluso el efecto de eliminar el principal factor conocido de riesgo genético. Aunque las relaciones de causalidad no se puede concluir con certeza, el estudio sugiere que prioridades pueden ser asumidas por los programas de salud pública.
BMJ 2010;341:c3885

Delirium en pacientes de edad avanzada y riesgo de mortalidad, institucionalización y demencia. Metaanálisis.

edogallegos — Wed, 11 Aug 2010 19:06:01 +0000

El delirium es una complicación frecuente y grave en pacientes ancianos. La evidencia sugiere que el delirium se asocia con mal pronóstico a largo plazo, pero a menudo ocurre en personas con enfermedades subyacentes más graves. En esta revisión sistemática de estudios observacionales el objetivo es evaluar la asociación entre el delirium en pacientes de edad avanzada y un peor pronóstico a largo plazo, definida como mortalidad, demencia o institucionalización. De 2939 referencias en la búsqueda original, 51 se seleccionaron para análisis. El análisis primario con HRs ajustados mostró que el delirium se relaciona con un mayor riesgo de muerte en comparación con los controles después de un seguimiento medio de 22,7 meses (7 estudios; 271/714 pacientes [38,0%] con delirium, 616/ 2.243 controles [27,5%]; HR, 1,95 [IC 95% 1.51-2.52]; I2, 44,0%). Además, los pacientes que habían sufrido delirium también estaban en mayor riesgo de institucionalización (7 estudios, con un promedio de seguimiento, 14,6 meses; 176/527 pacientes [33,4%] con delirium y controles 219/2052 [10,7%]; OR 2,41 [IC 95% 1.77-3.29]; I2, 0%) y demencia (2 estudios, con un promedio de seguimiento, 4,1 años; 35/56 pacientes [62,5%] con delirium y controles 15/185 [8,1% ]; OR, 12,52 [IC 95% 1.86-84.21], I2, 52,4%). Se concluye que el delirium en pacientes de edad avanzada se asocia con mal pronóstico, independiente de factores de confusión importantes, como la edad, sexo, comorbilidades, gravedad de la enfermedad y la demencia de base.
JAMA. 2010;304(4):443-451.

Efectos del tratamiento antihipertensivo después de accidente cerebrovascular agudo. Estudio COSSACS.

edogallegos — Fri, 06 Aug 2010 05:08:41 +0000

Hasta el 50% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo están tomando fármacos antihipertensivos al momento de la admisión. Sin embargo, la conducta de continuar el tratamiento durante el período inmediatamente posterior al ACV es incierta. Este estudio pretende dirimir este escenario clínico. Se trata del Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS), ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el Reino Unido. Los pacientes fueron reclutados en 49 centros entre el 01 de enero 2003 al 31 de marzo de 2009. Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años que tomaban fármacos antihipertensivos dentro de las 48 h del ACV. El objetivo primario fue muerte o dependencia a las 2 semanas, definida como calificación en escala de Rankin modificada superior a 3 puntos. El análisis fue por intención de tratar. 763 pacientes fueron asignados para continuar (n = 379) o parar (n = 384) los fármacos antihipertensivos pre-existentes. 72 de 379 pacientes en el grupo de continuación y 82 de 384 pacientes en el grupo de detención alcanzaron el objetivo primario (RR 0,86, IC 95% 0.65 -1.14, p = 0,3). La diferencia en la presión arterial sistólica entre el grupo de continuación y el grupo de detención fue de 13 mm Hg (IC 95% 10-17) y la diferencia en la presión arterial diastólica fue de 8 mm Hg (6-10, diferencia entre los grupos p < 0,0001). No se observan grandes diferencias entre los grupos en las tasas de acontecimientos adversos graves, la mortalidad a 6 meses o los eventos cardiovasculares mayores. Se concluye que la continuación de los fármacos antihipertensivos no redujo la muerte o la dependencia a dos semanas y la tasa de eventos cardiovasculares o mortalidad a 6 meses. Los niveles más bajos de presión arterial en los que continuaron el tratamiento antihipertensivo después del ACV agudo leve no se asociaron con un aumento en los eventos adversos. Estos resultados neutrales pueden ser por el bajo poder estadístico derivado de la detención precoz del ensayo, lo que apoya la continuación de ensayos de investigación a futuro.

The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 8, Pages 767 – 775, August 2010