Geriatría Clínica actualizada

La evidencia sugiere que los medicamentos cardiovasculares, incluyendo las estatinas y medicamentos antihipertensivos, pueden retrasar deterioro cognitivo en pacientes con demencia Alzheimer (AD). En este estudio de cohortes (Dementia Progression Study of the Cache County Study on Memory, Health, and Aging), se examina la asociación entre el uso de fármacos cardiovasculares y la tasa de declive funcional en una población individuos con AD incidente. 216 individuos con AD incidente fueron identificados y seguidos longitudinalmente con visitas a domicilio una media de 3,0 años y 2,1 visitas de seguimiento. La evaluación con Clinical Dementia Rating (CDR) se completó en cada una de los seguimientos y se inventarió el uso de fármacos durante las visitas domiciliarias. El uso de estatinas (p = 0,03) y betabloquedores (p = 0,04) se asoció con ritmo lento anual de aumento de CDR, mientras que el uso de diuréticos se asoció con ritmo de aumento de CDR. Uso de bloqueadores de los canales de calcio, IECA, digoxina o nitratos no afectan a la tasa de declive funcional. Se concluye que en individuos con AD incidente, el uso de estatinas y betabloqueadores se asoció con demora de la disminución funcional. Se necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados y para determinar si el tratamiento con estos medicamentos puede ayudar a retrasar la progresión de AD.

Estudio prospectivo de cohorte en pacientes de servicio de medicina de dos hospitales de atención aguda en Montreal, Quebec, Canadá. Con evaluaciones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses después de la hospitalización. 281pacientes > 65 años de edad y sin aparente deterioro cognitivo en la entrada al estudio. 121 (43,1%) y 51 (18,1%) pacientes respectivamente, cumplieron criterios de depresión mayor o menor . Los diagnósticos de depresión se asociaron con peor función cognitiva, independientemente de edad, educación, cognición basal, función física, enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, historia previa de depresión y tratamiento antidepresivo. En promedio en tres evaluaciones de seguimiento, los pacientes con mayor o menor depresión, tenían 0,8 (IC 95%: 0.1-1.5) y 1.0 (0.3-1.8) de más bajo rendimiento en el MMSE que aquellos sin depresión, respectivamente. En contraste, no hubo asociación significativa cuando la depresión y el diagnósticos de función cognitiva se evaluó en intervalos más cortos. El modelo de regresión lineal ajustado da estimaciones de 0,9 (0.03-0.8) para depresión mayor y 1,5 (0,5-2,5) para la depresión menor a 12 meses. Se concluye que el diagnóstico de depresión mayor o menor en la admisión en el hospital es un factor de riesgo independiente para función cognitiva pobre a 12 meses en pacientes de edad avanzada.

El alelo 4 de la apolipoproteína E (apoE4) aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer (AD). ApoE modifica el metabolismo de péptido beta-amiloide (Aβ), que es el principal componente de la placa neuritica. Los pacientes con EA que tienen el alelo APOE4 aumentan la carga de placas A-β y los ratones modificados genéticamente para producir apoE4 tienen más placas que los ratones que producen apoE3. La forma en que la proteína apoE regula el complejo mecanismo molecular que predispone a una persona a AD sigue siendo desconocido. A través de un modelo de ratones, los autores demostraron que apoE estaba íntimamente implicado en la degradación proteolítica de A-β. Lipoproteínas de apoE facilitan notablemente la degradación de A-β en microglia. La regulación de los niveles de A-β por apoE depende de la isoforma de apoE y los niveles más altos de A-β no proteolizado se correlacionan con apoE4. El receptor nuclear X del hígado (LXR) al ser estimulado aumenta la producción de lipoproteínas de apoE. En este modelo de ratón de AD, los agonistas LXR GW3965 reducen carga de placas de A-β en el cerebro y mejora los resultados de los ratones en una prueba de memoria. Este estudio en animales aporta evidencia convincente de que apoE es fundamental en la degradación proteolítica que elimina A-β del cerebro y esto puede ser susceptible de acelerar con fármacos que estimulan el LXR a futuro.

Los antidepresivos de segunda generación se usan comúnmente para tratar la depresión mayor al final de la vida. Esta revisión sistemática y meta-análisis se realizó para evaluar su eficacia. 10 ensayos cumplen criterios de selección. Los ensayos fueron de 6-12 semanas de duración e incluyeron 2377 pacientes que recibieron fármacos y 1788 que recibieron placebo. Los ORs del meta-análisis en respuesta y remisión fueron 1,40 (IC 95%  1,24-1,57 p <0,001) y 1.27 (IC 1.12-1.44 p <0,001) respectivamente, con heterogeneidad significativa para la respuesta y remisión entre los ensayos. Las tasas promedio de respuesta para antidepresivo y placebo fueron 44,4% y 34,7% respectivamente. El OR para respuesta fue significativamente mayor a 10-12 semanas de ensayo (OR = 1.73, IC 1.42-2.09 p <0,001) que para los ensayos de 6-8 semanas (OR = 1.22, IC 1.05 -1,42 p = 0,01). ORs de discontinuación por cualquier motivo y por eventos adversos fueron significativamente mayores con antidepresivos que con placebo. Se concluye que los antidepresivos de segunda generación son más eficaces que el placebo en pacientes ancianos deprimidos, aunque los efectos son modestos y variables. La identificación de los pacientes respondedores y no respondedores será crucial para la mejora de los resultados del tratamiento.

Ginkgo biloba es ampliamente utilizado por sus posibles efectos sobre la memoria y la cognición. Este ensayo clínico pretende determinar la eficacia de G biloba vs placebo en la reducción de la incidencia de todas las causas de demencia y enfermedad de Alzheimer (AD) en las personas de edad avanzada, con cognición normal o con deterioro cognitivo leve (MCI). Realizado en 5 centros médicos académicos en USA entre 2000 y 2008, con una mediana de seguimiento de 6,1 años. 3.069 voluntarios de la comunidad de 75 años o más años de edad con cognición normal (n = 2587) o MCI (n = 482) a la entrada en el estudio fueron evaluados cada 6 meses para incidencia de demencia. Intervención fue extracto de G biloba (n = 1545) o placebo (n = 1524) 120 mg dos veces al día. La incidencia de demencias se midió por consenso de expertos. 523 personas desarrollaron demencia (246 recibieron placebo y 277 que reciben G biloba). Las tasas de deserción y las pérdidas durante el seguimiento fueron bajos (6,3%) y los efectos adversos similares. La tasa global de demencia fue del 3,3 por 100 persona-años en los participantes asignados a G biloba y 2,9 por 100 persona-años en el grupo placebo. El HR para G biloba en comparación con el placebo para todas las causas de la demencia fue 1,12 (IC 95%  0,94-1,33 p = .21) y de AD 1,16 (IC 95%  0.97-1.39; P = .11). G biloba no tuvo ningún efecto sobre la tasa de progresión a demencia en los participantes con MCI (HR 1,13; IC 95% 0.85-1.50, p = .39). Se concluye que G biloba 120 mg dos veces al día no es eficaz en la reducción de incidencia global de demencias o AD en personas de edad avanzada con cognición normal o con MCI.

Estudios anteriores se han basado predominantemente en el IMC para evaluar la asociación de adiposidad con el riesgo de muerte, pero pocos han examinado si la distribución de la grasa corporal contribuye a la predicción de muerte. En este estudio se examina la asociación del IMC, circunferencia de la cintura y la proporción cintura-cadera con el riesgo de muerte entre 359.387 participantes de nueve países en el estudio prospectivo europeo sobre cáncer y nutrición (EPIC). Durante un seguimiento medio de 9,7 años 14.723 participantes murieron. El menor riesgo de muerte relacionada con el IMC se observó en un IMC de 25,3 para los hombres y 24,3 para las mujeres. Después del ajuste para el IMC, la circunferencia de la cintura y la cintura-cadera fueron fuertemente asociadas con el riesgo de muerte. Los riesgos relativos entre los hombres y mujeres en el quintil más alto de la circunferencia de la cintura fueron 2,05 (IC 95% 1,80 a 2,33) y 1,78 (IC 95% 1,56 a 2,04) respectivamente y en el quintil más alto de cintura -cadera, los RR fueron 1,68 (IC 95% CI 1,53 a 1,84) y 1,51 (IC 95% 1,37 a 1,66) respectivamente. IMC sigue siendo significativamente asociados con el riesgo de muerte en los modelos que incluían la circunferencia de la cintura o la cintura-cadera (P <0,001). Se concluye que adiposidad general y adiposidad abdominal se asocian con riesgo de muerte y apoyan el uso de la circunferencia de la cintura o la proporción cintura-cadera, además de IMC en la evaluación del riesgo de muerte.

Ensayo clínico para evaluar la eficacia y seguridad de aripiprazol en el tratamiento de los síntomas psicóticos asociados a la enfermedad de Alzheimer (AD). Sujetos institucionalizados  con AD y síntomas psicóticos fueron asignados al azar a aripiprazol (n = 131) o placebo (n = 125) durante 10 semanas. La dosis inicial de aripiprazol fue de 2 mg/día y podía ajustarse a dosis más altas (5, 10 y 15 mg / día) dependiendo de la eficacia y tolerabilidad. No se observaron diferencias significativas en el promedio de cambio entre aripiprazol (dosis media de 9 mg/ día rango = 0,7-15,0 mg) y placebo. Sin embargo hubo mejoras en varias medidas de eficacia secundarias (agitación, ansiedad y depresión). Eventos adversos emergentes fueron similares en ambos grupos a excepción de somnolencia (aripiprazol 14%; placebo 4%). Somnolencia con aripiprazol fue de leve o moderada intensidad y no asociada con lesiones accidentales. La incidencia de reacciones adversas relacionadas con síntomas extrapiramidales fue baja con aripiprazol (5%) y placebo (4%). Se concluye que en residentes con AD y psicosis, aripiprazol no confieren ventajas específicas para el tratamiento de los síntomas psicóticos, pero síntomas psicológicos y  de comportamiento, incluidos agitación, ansiedad y depresión mejoran, con un bajo riesgo de reacciones adversas.

Estudio de cohortes (Suecia) para investigar la asociación entre presión arterial y mortalidad en personas muy ancianas. Participan sujetos mayores de 85 años. Presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica y el pulso fueron inversamente asociados con la mortalidad a 4 años, según el análisis univariado. SBP fue el predictor más fuerte. En el análisis de regresión de Cox, PAS ≤ 120 mmHg se correlaciona con todas las causas de mortalidad por sí sola y al controlar por el estado de salud. Esta relación persistió después de la exclusión de las muertes dentro del primer año. Hubo una tendencia hacia una forma de “U” en la curva de mortalidad para el modelo ajustado, PAS de 164,2 mm Hg (IC 95% = 154.1-183.8 mmHg) se asocia con menor mortalidad. Se concluye que SBP baja parece estar asociada con una mayor mortalidad en las personas de 85 años y mayores, independientemente de su estado de salud y la PAS óptima para este grupo de edad podría estar por encima de 140 mmHg.

Investigación básica y estudios observacionales sugieren que vitamina E o vitamina C puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Este ensayo clínico (The Physicians’ Health Study II) pretende evaluar si a largo plazo la administración de suplementos de vitamina E o de vitamina C reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores entre los hombres. El estudio se realizó en USA entre 1997 y 2007 en 14 641 médicos varones > 50 años de edad, incluyendose 754 hombres (5,1%) con enfermedades cardiovasculares en la aleatorización. Se administran suplementos de 400 UI de vitamina E y 500 mg de vitamina C diariamente. El resultado primario a medir fue un end point compuesto de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio no mortales, accidentes cerebrovasculares no mortales, enfermedades cardiovasculares y muerte). Durante un seguimiento medio de 8 años se confirman 1.245 eventos cardiovasculares mayores. Comparado con placebo, la vitamina E no tuvo ningún efecto sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mayores,  así como en el total de infartos de miocardio, el total de accidentes cerebrovasculares y la mortalidad cardiovascular . Lo mismo para vitamina C. Se concluye que ni la vitamina E ni la administración de suplementos de vitamina C reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en hombres. Estos datos no ofrecen apoyo para el uso de estos suplementos para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en hombres de mediana edad y  mayores.

El aumento de los niveles del biomarcador inflamatorio proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR) predice eventos cardiovasculares. Dado que las estatinas bajan los niveles PCR se plantea la hipótesis de que las personas con elevada PCR, pero sin niveles de hiperlipidemia podrían beneficiarse de tratamiento con estatinas. Este es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (JUPITER study) en 17.802 hombres aparentemente sanos y mujeres con las lipoproteínas de baja densidad (LDL) de colesterol inferior a 130 mg por decilitro (3,4 mmol por litro) y con PCR de 2,0 mg por litro o superior. Se asignaron a rosuvastatina 20 mg al día o placebo. El resultado primario fue un end point combinado de infarto al miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización arterial, hospitalización por angina inestable o muerte por causas cardiovasculares. El estudio fue detenido después de una mediana de seguimiento de 1,9 años (máximo, 5,0). La rosuvastatina redujo los niveles de colesterol LDL en un 50% y de PCR de 37%. Las tasas de la medida de resultado primaria fueron 0,77 y 1,36 por 100 persona-años de seguimiento en la rosuvastatina y placebo, respectivamente (HR 0,56; IC 95% 0,46 a 0,69; P < 0,00001), 0,17 y 0,37 para el infarto al miocardio (HR 0,46; CI 95% 0,30 a 0,70; P = 0,0002), 0,18 y 0,34 para el accidente cerebrovascular (HR 0,52; CI 95%  0,34 a 0,79 ; P = 0,002), 0,41 y 0,77 para la revascularización o angina inestable (HR 0,53; IC 95%  0,40 a 0,70; P <0,00001). Efectos similares se observaron en todos los subgrupos evaluados. El grupo de rosuvastatina no tienen un aumento significativo de miopatía o cáncer, pero sí tienen una mayor incidencia de reportes médicos de diabetes. Se concluye que en personas aparentemente sanas, sin hiperlipidemia, pero con elevada PCR, rosuvastatina redujo significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares mayores.