Primer Congreso de Medicina Basada en evidencia Chile
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 Salud Basada en Evidencia. 1º Congreso. Entre el 6 y 8 de mayo del 2010 se realizará este congreso que tratará diferentes temas de medicina basada en evidencia (salud basada en evidencia). Contaremos con un grupo importante de personalidades de MBE de iberoamérica, ya que además se realizará en esos día una reunión de la Colaboración Cochrane de la región. Además a comprometido su participación el Dr. Gordon Guyatt que es reconocido como la personalidad más importante de este tema a nivel mundial.
Estudio de cohortes prospectivo en una población predominantemente masculina, con el objetivo de investigar si los bloqueadores de receptores de angiotensina protegen contra Enfermedad de Alzheimer y demencias o reducen la progresión de ambas enfermedades. 819.491 participantes de sexo masculino (98%) y de 65 años o más con enfermedades cardiovasculares. Se analizan resultados en tres cohortes (bloqueadores de receptores de angiotensina, lisinopril y otros fármacos cardiovasculares) durante un periodo de cuatro años. HR para demencia incidente en el grupo bloqueador receptor de angiotensina es 0,76 (IC 95%: 0,69 a 0,84) en comparación con el grupo fármacos cardiovasculares y 0,81 (0,73 a 0,90) en comparación con el grupo de lisinopril. En pacientes con Enfermedad de Alzheimer el uso de ARA II en comparación con el grupo de fármacos cardiovasculares se asoció un riesgo significativamente menor de admisión a un hogar de ancianos (0,51, 0,36 a 0,72) y muerte (0,83, 0,71 a 0,97). ARA II mostraron una relación dosis-respuesta, así como un efecto aditivo en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Se concluye que bloqueadores de receptores de angiotensina se asoció con una reducción significativa en la incidencia y la progresión de la enfermedad de Alzheimer y demencias en comparación con los IECA o de otros fármacos cardiovasculares en una población predominantemente masculina.
BMJ 2010;340:b5465
La ingesta alimentaria de ácidos grasos omega-3 se asocia con mayor supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, los mecanismos que subyacen a este efecto protector no se entienden bien. En este trabajo se investiga la asociación de niveles sanguineos de ácidos grasos omega-3 con los cambios temporales en la longitud de los telómeros, un marcador emergente de edad biológica. Es un estudio de cohortes prospectivo en 608 pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria estable entre septiembre de 2000 y diciembre de 2002 y seguidos hasta enero de 2009 (mediana 6,0 años, rango de 5,0-8,1 años). Se mide longitud de los telómeros de leucocitos basal y otra vez después de 5 años de seguimiento. Se utilizan modelos de regresión lineal para investigar la asociación de los niveles basales de ácido grasos omega-3 ácidos (decosahexaenoico [DHA] y el ácido eicosapentaenoico [EPA]) con el consiguiente cambio en la longitud del telómero. Los inividuos en el cuartil más bajo de DHA + EPA experimentan la tasa más rápida de acortamiento de los telómeros, mientras que en el cuartil más alto experimenta la menor tasa de acortamiento). Cada incremento de 1 DE en los niveles de EPA + DHA se asoció con una reducción del 32% en las probabilidades de acortamiento de los telómeros (OR 0,68, IC 95%, 0.47-0.98). Se concluye que en esta cohorte de pacientes con enfermedad coronaria, hubo una relación inversa entre los niveles en sangre de acidos grasos omega-3 y la tasa de acortamiento de los telómeros en 5 años.
JAMA. 2010;303(3):250-257.
Poco se sabe sobre el mejor tratamiento antiplaquetario inmediatamente después del accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT). Este ensayo clínico aleatorizado tiene como objetivo comparar los resultados en los pacientes que recibieron aspirina más dipiridamol de liberación prolongada dos veces al día, ya sea dentro de las 24 h de accidente cerebrovascular (o AIT), o después de 7 días de monoterapia con aspirina. Se realiza en 46 unidades de stroke en Alemania. Pacientes mayores de 18 años o más que presentaban síntomas de un ACV isquémico agudo fueron asignados aleatoriamente para recibir 25 mg de aspirina más 200 mg dipiridamol de liberación prolongada dos veces al día o 100 mg de aspirina en monoterapia una vez al día durante 7 días. El objetivo primario fue puntuación en la escala modificada de Rankin, según datos de evaluación centralizada por teléfono (tele-MRS) a 90 días. Eventos vasculares adversos (accidente cerebrovascular no fatal, AIT, infarto de miocardio no fatal y complicaciones de sangrado mayor) y la mortalidad se evaluaron en un end point compuesto de eficacia y seguridad. Entre julio de 2007 y febrero de 2009, 543 pacientes fueron tratados: 283 recibieron aspirina más dipiridamol y 260 recibieron aspirina más dipiridamol de liberación prolongada después de 7 días de aspirina. Al día 90, 154 (56%) pacientes en el grupo aspirina más dipiridamol y 133 (52%) del grupo tardio no tenía o presentaba leve discapacidad (tele-MRS 0 ó 1; diferencia 4,1%, IC 95%: -4,5 a 12,6, p = 0,45). 28 pacientes en el grupo de inicio temprano y 38 en el grupo de iniciación tardío llegó a la variable combinada (HR 0,73, IC 95%: 0,44 -1,19 p = 0,20). Se concluye que inicio precoz de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada dentro de las 24 h del inicio del accidente cerebrovascular es seguro y eficaz en la prevención de la discapacidad como el inicio posterior a los 7 días.
The Lancet Neurology, Early Online Publication, 8 January 2010
Ya se encuentran disponibles las recomendaciones de vacunas para adultos, incluido adulto mayor, de Estados Unidos.
Clinical Guidelines: Recommended Adult Immunization Schedule: United States, 2010. Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med January 5, 2010 152:36-39
Los medicamentos antidepresivos constituyen el mejor tratamiento para el trastorno depresivo mayor, pero hay poca evidencia de efecto farmacológico específico en relación a placebo en pacientes con depresión menos grave. En esta revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, se evalúa el efecto de los fármacos de acuerdo a severidad de la depresión. Los datos de 6 estudios (718 pacientes) fueron incluidos. Los resultados establecen que los fármacos antidepresivos tienen efecto que varía sustancialmente en función de la gravedad inicial. Entre los pacientes con puntuaciones por debajo de 23 HDRS (Escala de Hamilton), el tamaño del efecto al comparar medicamentos y placebo se estima que será inferior a 0,20 (definición estándar de un pequeño efecto). Las estimaciones de la magnitud de la superioridad de la medicación sobre el placebo aumentaron con la gravedad de la depresión de base. Se concluye que la magnitud del beneficio de los fármacos antidepresivos en comparación con placebo, aumenta con la severidad de los síntomas de la depresión y puede ser mínima o inexistente, en promedio, en los pacientes con síntomas leves o moderados. Para los pacientes con depresión muy severa, el beneficio de los medicamentos sobre el placebo es sustancial.
JAMA. 2010;303(1):47-53.
El producto herbario Ginkgo biloba se toma a menudo con la intención de mejorar la salud cognitiva en el envejecimiento. Sin embargo, falta evidencia de ensayos clínicos con poder estadístico adecuado para medir su efecto sobre el funcionamiento cognitivo a largo plazo. Este es el estudio GEM (Gingko evaluation memory), un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 3069 adultos mayores de la comunidad, con edades comprendidas entre 72 a 96 años. Se llevó a cabo en 6 centros médicos académicos en los Estados Unidos entre el 2000 y 2008, con una mediana de seguimiento de 6,1 años. La intervención fue dosis de 120 mg de extracto de Ginkgo biloba administrado 2 veces al día. Las tasas anuales de disminución en las puntuaciones no fueron diferentes entre G biloba y el grupo placebo en cualquier dominio, incluyendo la memoria (0,043 IC 95% 0.034-0.051 vs 0,041; IC 95%: 0.032-0.050), atención (0,043; IC 95%: 0.037-0.050 vs 0,048; IC 95%: 0.041-0.054), capacidad visuoespacial (0.107, IC 95%, 0.097-0.117 vs 0,118; IC 95%: 0.108-0.128), lenguaje (0,045; IC 95%: 0.037-0.054 vs 0,041; IC 95%: 0.033-0.048) y las funciones ejecutivas (0,092; IC 95%: 0.086-0.099 vs 0,089; IC 95%: 0.082-0.096). Para 3MSE (Modified Mini Mental State Examination) y ADAS-Cog, las tasas de cambio variaban según el estado basal de deterioro (deterioro cognitivo leve), pero no hubo diferencias en las tasas de cambio entre los grupos de tratamiento (para 3MSE, P = .71; para ADAS-Cog, p = .97). No hubo modificación de efecto significativo del tratamiento en relación a edad, sexo, raza, educación, alelo APOE E4 o línea de base de deterioro cognitivo leve (P <.05). Se concluye que en comparación con placebo, el uso de Ginkgo G, 120 mg dos veces al día, no resultó en disminución de deterioro cognitivo en adultos mayores con cognición normal o con deterioro cognitivo leve.
JAMA. 2009;302(24):2663-2670.
La discapacidad en las personas mayores en países con ingresos bajos y medios es muy poco estudiada. Según estimaciones de Global Burden of Disease, la deficiencia visual es el principal contribuyente a los años con discapacidad vividos por esta población. En este estudio, el objetivo es evaluar la contribución de las enfermedades crónicas (físicas, mentales, cognitivas) sobre la discapacidad y el alcance de las características sociodemográficas y de salud acordes a la variación geográfica. Se realizaron encuestas transversales de los residentes mayores de 65 años (n = 15.022) en 11 centros en siete países con ingresos bajos y medios (China, India, Cuba, República Dominicana, Venezuela, México y Perú). La discapacidad fue evaluada con el 12-item WHO disability assessment schedule 2.0. Las contribuciones independientes de las puntuaciones de discapacidad fueron evaluados por modelos de regresión para generar el indicador “population-attributable prevalence fractions” (PAPF). En regiones de la India rural y Venezuela, la demencia hizo la mayor contribución a la discapacidad (PAPF media del 25,1% [IQR 19,2 -43,6]). Otras contribuciones importantes fueron accidente cerebrovascular (11,4% [1,8 -21, 4]), deterioro de extremidades (10,5% [5,7 -33,8]), artritis (9,9% [3,2-34,8], problemas de visión(6,8% [1,7 -17 · 6]), depresión (8,3% [0,5 -23,0]), y alteraciones gastrointestinales (6,5% [ 0,3 -23,1]). Asociaciones con enfermedades crónicas representaron alrededor de dos tercios de la discapacidad prevalente. Se concluye que la demencia y la ceguera son el factor independiente más importante de discapacidad para personas mayores en los países con ingresos bajos y medios. Las enfermedades crónicas del cerebro merecen una mayor prioridad.
The Lancet, Volume 374, Issue 9704, Pages 1821 – 1830, 28 November 2009
Bloqueantes de receptores de angiotensina (ARA II) son efectivos para pacientes con insuficiencia cardiaca, pero la relación entre la dosis y los resultados clínicos no se ha explorado. Se comparan los efectos de dosis altas versus bajas de losartán en los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Este ensayo doble ciego se llevó a cabo en 255 sitios en 30 países. 3.846 pacientes (edad promedio 66 años, rango 56-72) con insuficiencia cardíaca izquierda clase II-IV de la New York Heart Association Clase II-IV, fracción de eyección de 40% o menos y con intolerancia a IECA, fueron asignados aleatoriamente a losartán 150 mg (n = 1927) o 50 mg al día (n = 1919). La asignación fue por bloques al azar estratificada por centro y la presencia o ausencia de β-bloqueantes. Todos los pacientes y los investigadores estaban ciegos. El punto final primario fue la muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca. El análisis fue por intención de tratar. Seis pacientes en cada grupo fueron excluidos debido a la mala calidad de datos. Con mediana de 4,7 años de seguimiento en cada grupo (IQR 3,7 -5, 5 de losartán 150 mg, 3,4 -5, 5 de losartán 50 mg), 828 (43%) pacientes en grupo 150 mg , frente a 889 (46%) en el grupo de 50 mg murieron o fueron admitidos por la insuficiencia cardíaca (HR 0,90, IC 95%: 0,82 -0,99, p = 0,027). Para los dos componentes del criterio principal de valoración, 635 pacientes en el grupo de 150 mg frente a 665 en el grupo de 50 mg mueren (HR 0,94, IC 95%: 0,84 -1,04, p = 0,24) y 450 frente a 503 pacientes fueron ingresados por insuficiencia cardiaca (0,87, 0,76 -0,98, p = 0,025). Insuficiencia renal (n = 454 vs 317), hipotensión (203 vs 145) e hiperpotasemia (195 vs 131) fueron más frecuentes en el grupo de 150 mg que en el grupo de 50 mg, pero estos acontecimientos adversos no dieron lugar a interrupciones en el grupo de 150 mg. Se concluye que Losartán 150 mg al día redujo la tasa de muerte o internación por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda, fracción de eyección ventricular reducida e intolerancia a IECA en comparación con losartán 50 mg al día. Estos resultados muestran el valor de un aumento gradual de las dosis de Losartan para conferir un beneficio clínico.
The Lancet, Volume 374, Issue 9704, Pages 1840 – 1848, 28 November 2009
Este estudio de cohorte (Newcastle 85 + study) tiene como objetivo estudiar sistemáticamente los atributos clínicos, biológicos y psicosociales de una muestra seleccionada de mayores de 85 años de edad y examinar las trayectorias de salud posterior a la medida inicial del estudio. Se presentan los resultados del análisis transversal del inicio del estudio. 1042 personas nacidas en 1921. Principales medidas de resultado de evaluación detallada de salud y revisión de los registros de práctica clínica general (enfermedades, medicamentos y uso de los servicios de medicina), los participantes podían disminuir elementos del protocolo de evaluación. De 1453 personas elegibles, 851 (58,6%) fueron reclutados para la evaluación de salud además de la revisión de registros, 188 (12,9%). Datos de la revisión de registros se comunican en un máximo de 1030 y de evaluación de la salud en un máximo de 853. De la muestra de evaluación de la salud (n = 853), el 62,1% (n = 530) eran mujeres y el 10,4% (n = 89) fueron internados en instituciones. Las enfermedades más prevalentes fueron hipertensión (57,5%, 592/1030) y artrosis (51,8%, 534/1030). Moderado o severo deterioro cognitivo estuvo presente en el 11,7% (96/824) de los participantes, incontinencia urinaria severa en 21,3% (173/813), pérdida de audición en 59,6% (505/848) y deficiencia visual en 37,2% ( 309/831). Evaluación de salud identifica a participantes con la enfermedad posible, pero sin un diagnóstico previo en su historial médico, con hipertensión (25,1%, 206/821), cardiopatía isquémica (12,6%, 99/788), depresión (6,9%, 53/772), demencia (6,7%, 56/840) y fibrilación auricular (3,8%, 30/788). La diabetes mellitus y enfermedad de tiroides no diagnosticada fueron raras (1%, 7 / 717 y 6 / 762, respectivamente). Una mediana de 3 (rango intercuartil 1-8) actividades de la vida diaria se llevaban a cabo con dificultad. En general, el 77,6% (646/832) de los participantes calificaron su salud en comparación con otros de la misma edad como bueno, muy bueno o excelente. Consultas con médicos generales en año anterior ser egistraron el 93,8%. Las mujeres tenían enfermedad significativamente más alta (mediana: 5 mujeres, hombres 4, P = 0,033) y las puntuaciones de la discapacidad (mediana: 4 mujeres, 2 hombres, p = 0,0006) que los hombres, pero tienen menos probabilidades de haber asistido a clínicas de pacientes externos en los últimos a tres meses (mujeres 29% (150/524), hombres 37% (118/320), OR 0,7, IC 95% 0,5 a 0,9). Se concluye queen esta gran cohorte de 85 años de edad, hay buenos niveles de autopercepción de salud y capacidad funcional a pesar de niveles significativos de enfermedad y discapacidad. La hipertensión, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, depresión y la demencia puede ser infradiagnosticadas. Se encontraron diferencias entre los sexos, las mujeres superan a los hombres en enfermedades y discapacidad.
BMJ 2009;339:b4904
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