Geriatría Clínica actualizada

La evidencia sugiere que los medicamentos cardiovasculares, incluyendo las estatinas y medicamentos antihipertensivos, pueden retrasar deterioro cognitivo en pacientes con demencia Alzheimer (AD). En este estudio de cohortes (Dementia Progression Study of the Cache County Study on Memory, Health, and Aging), se examina la asociación entre el uso de fármacos cardiovasculares y la tasa de declive funcional en una población individuos con AD incidente. 216 individuos con AD incidente fueron identificados y seguidos longitudinalmente con visitas a domicilio una media de 3,0 años y 2,1 visitas de seguimiento. La evaluación con Clinical Dementia Rating (CDR) se completó en cada una de los seguimientos y se inventarió el uso de fármacos durante las visitas domiciliarias. El uso de estatinas (p = 0,03) y betabloquedores (p = 0,04) se asoció con ritmo lento anual de aumento de CDR, mientras que el uso de diuréticos se asoció con ritmo de aumento de CDR. Uso de bloqueadores de los canales de calcio, IECA, digoxina o nitratos no afectan a la tasa de declive funcional. Se concluye que en individuos con AD incidente, el uso de estatinas y betabloqueadores se asoció con demora de la disminución funcional. Se necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados y para determinar si el tratamiento con estos medicamentos puede ayudar a retrasar la progresión de AD.

El alelo 4 de la apolipoproteína E (apoE4) aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer (AD). ApoE modifica el metabolismo de péptido beta-amiloide (Aβ), que es el principal componente de la placa neuritica. Los pacientes con EA que tienen el alelo APOE4 aumentan la carga de placas A-β y los ratones modificados genéticamente para producir apoE4 tienen más placas que los ratones que producen apoE3. La forma en que la proteína apoE regula el complejo mecanismo molecular que predispone a una persona a AD sigue siendo desconocido. A través de un modelo de ratones, los autores demostraron que apoE estaba íntimamente implicado en la degradación proteolítica de A-β. Lipoproteínas de apoE facilitan notablemente la degradación de A-β en microglia. La regulación de los niveles de A-β por apoE depende de la isoforma de apoE y los niveles más altos de A-β no proteolizado se correlacionan con apoE4. El receptor nuclear X del hígado (LXR) al ser estimulado aumenta la producción de lipoproteínas de apoE. En este modelo de ratón de AD, los agonistas LXR GW3965 reducen carga de placas de A-β en el cerebro y mejora los resultados de los ratones en una prueba de memoria. Este estudio en animales aporta evidencia convincente de que apoE es fundamental en la degradación proteolítica que elimina A-β del cerebro y esto puede ser susceptible de acelerar con fármacos que estimulan el LXR a futuro.

Ginkgo biloba es ampliamente utilizado por sus posibles efectos sobre la memoria y la cognición. Este ensayo clínico pretende determinar la eficacia de G biloba vs placebo en la reducción de la incidencia de todas las causas de demencia y enfermedad de Alzheimer (AD) en las personas de edad avanzada, con cognición normal o con deterioro cognitivo leve (MCI). Realizado en 5 centros médicos académicos en USA entre 2000 y 2008, con una mediana de seguimiento de 6,1 años. 3.069 voluntarios de la comunidad de 75 años o más años de edad con cognición normal (n = 2587) o MCI (n = 482) a la entrada en el estudio fueron evaluados cada 6 meses para incidencia de demencia. Intervención fue extracto de G biloba (n = 1545) o placebo (n = 1524) 120 mg dos veces al día. La incidencia de demencias se midió por consenso de expertos. 523 personas desarrollaron demencia (246 recibieron placebo y 277 que reciben G biloba). Las tasas de deserción y las pérdidas durante el seguimiento fueron bajos (6,3%) y los efectos adversos similares. La tasa global de demencia fue del 3,3 por 100 persona-años en los participantes asignados a G biloba y 2,9 por 100 persona-años en el grupo placebo. El HR para G biloba en comparación con el placebo para todas las causas de la demencia fue 1,12 (IC 95%  0,94-1,33 p = .21) y de AD 1,16 (IC 95%  0.97-1.39; P = .11). G biloba no tuvo ningún efecto sobre la tasa de progresión a demencia en los participantes con MCI (HR 1,13; IC 95% 0.85-1.50, p = .39). Se concluye que G biloba 120 mg dos veces al día no es eficaz en la reducción de incidencia global de demencias o AD en personas de edad avanzada con cognición normal o con MCI.

Ensayo clínico para evaluar la eficacia y seguridad de aripiprazol en el tratamiento de los síntomas psicóticos asociados a la enfermedad de Alzheimer (AD). Sujetos institucionalizados  con AD y síntomas psicóticos fueron asignados al azar a aripiprazol (n = 131) o placebo (n = 125) durante 10 semanas. La dosis inicial de aripiprazol fue de 2 mg/día y podía ajustarse a dosis más altas (5, 10 y 15 mg / día) dependiendo de la eficacia y tolerabilidad. No se observaron diferencias significativas en el promedio de cambio entre aripiprazol (dosis media de 9 mg/ día rango = 0,7-15,0 mg) y placebo. Sin embargo hubo mejoras en varias medidas de eficacia secundarias (agitación, ansiedad y depresión). Eventos adversos emergentes fueron similares en ambos grupos a excepción de somnolencia (aripiprazol 14%; placebo 4%). Somnolencia con aripiprazol fue de leve o moderada intensidad y no asociada con lesiones accidentales. La incidencia de reacciones adversas relacionadas con síntomas extrapiramidales fue baja con aripiprazol (5%) y placebo (4%). Se concluye que en residentes con AD y psicosis, aripiprazol no confieren ventajas específicas para el tratamiento de los síntomas psicóticos, pero síntomas psicológicos y  de comportamiento, incluidos agitación, ansiedad y depresión mejoran, con un bajo riesgo de reacciones adversas.

Los niveles sanguíneos de homocisteína puede estar aumentados en la enfermedad de Alzheimer (AD) y la hiperhomocisteinemia puede contribuir a la fisiopatología de la enfermedad vascular y los mecanismos neurotóxicos directos. Incluso en ausencia de deficiencia de vitaminas, los niveles de homocisteína pueden ser reducidos por la administración de altas dosis de suplementos de ácido fólico y vitaminas B6 y B12. Estudios anteriores de uso de vitamina B para reducir la homocisteína en AD no han tenido suficiente tamaño o duración para evaluar efecto sobre el deterioro cognitivo. Este estudio es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, doble ciego de intervención con altas dosis de suplementos de ácido fólico, vitamina B6-B12 en 409 (de 601 examinados)  en personas con AD leve a moderada (MMSE entre 14 y 26) y niveles normales de ácido fólico, vitamina B12 y de homocisteína. El estudio se realizó entre el 20 de febrero de 2003 y 15 de diciembre de 2006 en diferentes centros de USA. Duración del tratamiento fue de 18 meses. Principal medida de resultado fue un cambio en ADAS-cog. Un total de 340 participantes (202 en el grupo de tratamiento activo y 138 en el grupo placebo) completaron el ensayo. A pesar de que el régimen de suplementos vitamínicos fue eficaz en la reducción de los niveles de homocisteína (media [DS], -2,42 [3,35] en el grupo de tratamiento activo vs -0,86 [2,59] en el grupo placebo, P <.001), no tiene efecto beneficioso en el resultado primario de medida de cognición. La tasa de cambio en el ADAS-cog durante 18 meses fue0,372 puntos por mes para el grupo placebo frente a 0,401 puntos por mes por grupo de tratamiento activo (P = .52; IC 95%  -0,06 a 0,12). Se concluye que un régimen de altas dosis de suplementos de vitamina B no tiene efectos sobre la cognición en personas con AD leve a moderada.

Se evaluan 2263 los hombres de edad 71-92 años, sin demencia en el examen basal del HAAS en 1991-1993. El seguimiento de incidencia de demencia se realiza en 1994-1996 y 1997-1999. Los análisis se basaron modelo de Cox ajustando por posibles factores de confusión, incluyendo edad, función cognitiva, educación y el genotipo de apolipoproteína E. Hubo 173 casos incidentes de demencia con un seguimiento medio de 6,1 años. Aunque la incidencia de la demencia tiende a disminuir con el aumento de la actividad física y la función, hubo una significativa interacción entre estos dos últimos factores de riesgo en la demencia (p =. 022). Para hombres con baja función física, altos niveles de actividad física se asociaron con la mitad de riesgo de demencia en comparación con los hombres que fueron menos activos (HR 0,50; IC 95% 0.28-0.89). Un nivel moderado de actividad física también proporciona un efecto protector (HR, 0,57; IC 95% 0.32-0.99). Riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer se redujo significativamente con el aumento de la actividad física. Se concluye que en hombres de edad avanzada con mala función física, el aumento de la actividad física puede conferir un efecto protector o retrasar la aparición de la demencia.

El  Rush Memory and Aging Project es un estudio prospectivo que correlaciona cambios clínicos con anatomopatológicos. Hay estudios que sugieren que la fragilidad predice mayor riesgo de demencia. En este reporte se evaluó la relación entre fragilidad física y lesiones cerebrales comunes en personas mayores como son los infartos cerebrales,  enfermedad por cuerpo de Lewy y enfermedad de Alzheimer (AD). Se estudiaron las autopsias de cerebros de 165 fallecidos. Fragilidad física se definió sobre la base de cuatro componentes, entre ellos la fuerza de agarre, el tiempo para caminar 8 pies, la composición corporal y fatiga. Se evaluaron anualmente. Análisis de regresión múltiples se utilizaron para examinar la relación de hallazgos neuropatológicos postmortem y la fragilidad próxima a la muerte, controlando por edad, el sexo y educación. La media de muerte fue 88,1 años (SD = 5,7 años). El nivel de lesiones de AD  se asocia significativamente con la fragilidad próxima a la muerte. Infartos cerebrales y lesiones de enfermedad por cuerpo de Lewy no se asociaron con fragilidad. La asociación de lesiones patológicas de AD no se diferencian por la presencia de demencia, y esta asociación fue la misma, incluso después de considerar posibles factores de confusión, incluyendo la actividad física; signos parkinsonianos; función pulmonar o historia de enfermedades crónicas, incluyendo los factores de riesgo vascular, caídas, artralgias o el uso de antipsicóticos o medicación antihipertensiva. Se concluye que la fragilidad física en la vejez está asociada con cambios anatomopatológicos de enfermedad de Alzheimer en las personas de edad con y sin demencia. Estos resultados podrían indicar que la enfermedad de Alzheimer contibuye a la fragilidad o que fragilidad y AD tienen una anatomopatología común.

Revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la relación entre el incidencia de deterioro cognitivo o demencia en personas de edad avanzada y el consumo de alcohol. Se incluyeron estudios longitudinales de >65 años, con resultados primarios de incidencia de demencia y deterioro cognitivo.  23 estudios se identificaron (20 de cohortes, tres retrospectivos de caso-control). El metaanálisis sugiere que pequeñas cantidades de alcohol pueden ser de protección contra la demencia (RR 0,63, IC 95% 0.53-0.75) y enfermedad de Alzheimer (RR 0,57; 0.44-0.74), pero no para demencia vascular ( RR 0,82; 0.50-1.35) o deterioro cognitivo (RR 0,89; 0.67-1.17). Sin embargo, los estudios son variados, con diferentes longitudes de seguimiento, diferentes mediciones de ingesta de alcohol, etc. Se concluye que debido a la heterogeneidad de los estudios, los datos deben interpretarse con cautela.

Estudios observacionales han sugerido asociación entre hipertensión arterial y riesgo de demencia. Los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la función cognitiva en ensayos clínicos controlados han sido controversiales y meta-análisis de ensayos no han proporcionado pruebas claras de si el tratamiento antihipertensivo reduce incidencia de demencia. El estudio de HTA en edad avanzada (HYVET) fue diseñado para evaluar los riesgos y beneficios de tratamiento y se incluyó una evaluación de función cognitiva. Pacientes con hipertensión arterial (presión sistólica 160-200 mm Hg; presión diastólica < 110 mm Hg) que eran de 80 o más años fueron asignados aleatoriamente para recibir 1,5 mg de Indapamida de liberación lenta, con la opción de 2-4 mg de perindopril o placebo. El objetivo de presión arterial sistólica fue 150 mm Hg; el objetivo de presión arterial diastólica fue 80 mm Hg. Los participantes no tenían diagnóstico clínico de demencia al inicio del estudio y la función cognitiva se evaluó al inicio del estudio y anualmente con el mini-Mental State Examination (MMSE). Posibles casos de demencia incidente (una caída en la puntuación de MMSE <24 puntos o un descenso de tres puntos a 1 año) fueron evaluados por criterios estándar de diagnóstico y examen por expertos. El estudio fue detenido el año 2007, en el segundo análisis intermedio, después de que el tratamiento resultó en una reducción de los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad total. El análisis fue por intención de tratar. 3.336 participantes del HYVET  tenían al menos un seguimiento de evaluación (media 2,2 años) y se incluyeron: 1.687 participantes que fueron asignados aleatoriamente para el grupo de tratamiento y 1.649 en el grupo placebo. La media de disminución de la presión arterial sistólica entre los grupos tratamiento y placebo a los 2 años fue sistólica -15 mm Hg, p <0.0001, y diastólica -5 9 mm Hg, p <0,0001. Hubo 263 casos incidentes de demencia. Los casos de demencia incidente fueron de 38 por cada 1000 pacientes-año en el grupo placebo y 33 por 1000 pacientes-año en el grupo de tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los grupos tratamiento y placebo (HR 0,86, IC 95%: 0,67 -1,09); sin embargo, cuando estos datos se combinaron en un metanálisis con otros ensayos controlados con placebo de tratamiento antihipertensivo, el HR fue 0,87 IC 95% 0,76 -1,00 p = 0,045). Se concluye que el tratamiento antihipertensivo en pacientes de edad avanzada no reduce la incidencia de demencia. Esta conclusión negativa podría haber sido debido al corto seguimiento, por la pronta terminación del estudio o el efecto modesto del tratamiento. Sin embargo cuando los resultados HYVET se incluyen en un meta-análisis, podrían apoyar el tratamiento antihipertensivo para reducir la incidencia de demencia.